Кроме многих деталей и особенностей, специфику сексологической клиники составляет, в частности, современный подход к выяснению причин сексуальных дисфункций. Традиционное клиническое мышление направлено на установление причины, вызвавшей то или иное расстройство, на ее устранение. Предпринимаемое в таком случае лечение называется причинным и является наиболее оптимальной терапией в целом. Однако в сексопатологи дело обстоит намного сложнее. Все чаще появляются клинические данные, свидетельствующие о том, что факторы, которые до последнего времени считались причинными, являются лишь «высвобождающими» по отношению к данному расстройству. Все чаще высказывается мнение, что сексуальные расстройства являются скорее опосредованным результатом воздействия комплекса различных факторов, чем непосредственным результатом влияния отдельных причинных факторов. Один и тот же фактор у одного человека обусловливает сексуальное расстройство, а у другого не вызывает никаких изменений. Это свидетельствует о наличии у первого сочетания факторов, способствующих возникновению расстройства, а у другого сочетания факторов не способствовало его возникновению.

БиоФИЗИЧЕСКИЕ факторы

Биофизические факторы участвуют в развитии сексуальных дисфункций вместе с психосоциальными факторами, причем особенно значительную роль в этом играют индивидуальные черты личности человека. В данном разделе речь пойдет о биофизических факторах, воздействующих на конституциональную основу и анатомо-физиологический субстрат сексуальной дисфункции. Нельзя забывать, что в понятие конституциональной основы, включаются не только биологические факторы, но и факторы, приобретенные в процессе индивидуального развития.

Биофизические факторы на протяжении длительного времени не оценивались должным образом в качестве этиопатогенетических факторов сексуальных дисфункций. Это было связано с отсутствием точных методик, которые бы позволяли бы обнаружить изменения функций биофизического субстрата на молекулярном уровне, которые в основном и причастны к развитию сексуальных дисфункций; изменение же на макроструктурном уровне, доступные для выявления при помощи прежних методов исследования, не позволяли должным образом оценить их значение в этиопатогенезе сексуальных дисфункций. По мере усовершенствования диагностических методик уменьшается группа сексуальных расстройств, причисляемым к «психогенным», в то  время как расширяется группа нарушений, которые, кроме влияния других факторов, могут быть вызваны участием в их происхождении регуляторных механизмов организма, функционирующем на молекулярном уровне.

В возникновении сексуальных дисфункций следует учитывать генетические, эволюционные и экологические механизмы. Можно предполагать, что значительные расхождения между влиянием биофизических и психосоциальных факторов играют решающую роль в происхождении указанных нарушений или, по крайней мере, предрасполагают к ним. В этом аспекте развитию могла бы способствовать и значительная разница между эволюционно запрограммированным предрасположением к определенным переживаниям и формам поведения, которые моделировались сотнями тысяч лет, и условиями жизни, в которых человек существует на протяжении последних десятилетий, характеризующиеся, кроме того, большим разнообразием и высокими темпами происходящих изменений. Генетические механизмы могут лежать в основе серьезных сексуальных расстройств, появляющихся обычно в рамках более обширных патологических состояний или биофизических дефектов организма. Экологические механизмы также широко участвуют в возникновении различных нарушений, в частности, сексуальных. Единство организма и среды приводит к тому, что определенные биологические субстанции оказывают определенное влияние  не только на развитие и морфологическое строение организма, но и воздействует на характер его функционирования, прежде всего – на функции коры больших полушарий головного мозга. Определенное содержание их в организме и сохранение их количественного соотношения, например, лития, марганца и витамина В, обусловливает нормальное функционирование организма. Нарушение этих соотношений, вызванное, в частности, недостаточностью этих субстанций в экологической среде, оказывают влияние на развитие различных нарушений, в том числе сексуальных. Участие пренатальных факторов в развитии сексуальных дисфункций, тоже значительно.

Основополагающую роль в возникновении сексуальных дисфункций играют различные изменения, происходящие в области гипоталамуса. Гипоталамус, в частности, является эрготропной структурой, которая динамизирует и коррелирует многие функции, связанные с влечениями, в том числе и сексуальные. Повреждение гипоталамуса вызывает многочисленные нарушения, определяемые понятием «симптоматической биполярности», которые характеризуются сосуществованием, инверсией и периодичностью парадоксальных функций, часто встречающихся в сфере сексуальной активности. У многих людей с сексуальными расстройствами имеется ослабление или нарушение регуляторной функции межуточно-гипофизарной системы, которые можно обнаружить с помощью теста Торна (при условии сохранности функций надпочечников). Эти дисфункции можно рассматривать как выражение (или причину) заболевания всего организма, манифестирующего при сексуальных расстройствах как неспособностью к нормальному осуществлению половых контактов.

Физические недомогания организма, которые уменьшают «экономический» потенциал тел ниже уровня метаболических возможностей, могут вызывать нарушение эрекций. Почти любая соматическая дисфункция (аномалии структуры, метаболические дисфункции в результате заболевания или приема препаратов) может причинять ущерб сексуальным реакциям. Среди страдающих сексуальными расстройствами встречается значительно больше людей, у которых отмечается слабое оволосение тела (лица, лобка и др.), низкое артериальное давление, невысокий уровень обмена веществ и эозинофилия. В анамнестических данных у лиц, страдающих сексуальными расстройствами, часто обнаруживаются нарушения адаптации, аллергия, бронхиальная астма, сотрясения мозга и т. д. В последнее время все больше внимания уделяется механизмам, регулирующим кровоснабжение половых органов, в частности полового члена. Это могут быть как органические отклонения (сужение и нарушение проходимости артерий, снабжающих кровью пещеристые тела), которые препятствуют притоку артериальной крови к половому члену, так и нарушения регуляции кровенаполнения (например, слишком быстрый отток крови из полового члена в результате неправильного опорожнения вен). Примерно у 30% мужчин, страдающих половыми расстройствами, можно обнаружить нарушения способности кровеносных сосудов к сужению под влиянием температуры.

Большую роль в этиопатогенезе сексуальных дисфункций играют изменения функционирования внутренних органов и связанные с этим метаболические нарушения, определяемые при помощи методов биохимических исследований. У мужчин с импотенцией часто обнаруживаются повышенный уровень сахара в крови, нарушения функций щитовидной железы, изменения показателей печеночных проб, повышение артериального давления, недостаточность снабжения кровью и гипертрофия предстательной железы. Тест на толерантность к глюкозе у мужчин, страдающих импотенцией, свидетельствует о том, что она бывает вдвое чаще, чем у здоровых мужчин.

Наиболее перспективными в настоящее время представляются исследования влияния биофизических факторов на возникновение сексуальных дисфункций, определяемого при помощи биохимических методов (ферментативные системы, вещества, участвующие в передаче нервного возбуждения, и т. д.). На этом уровне по существу происходит взаимодействие психосоциальных и биофизических факторов, что вынуждает отойти от шаблонов и стереотипов традиционного клинического мышления. Изменения, происходящие на молекулярном уровне, являются существенным патогенетическим моментом, определяющим возникновение, течение и усугубление сексуальных расстройств, хотя они могут развиваться также как под влиянием разнообразных психосоциальных факторов, так и под воздействием разных физических факторов, как внешних, так и внутренних.

Для нормального функционирования любых регуляторных механизмов совершенно необходимым условием является их тренировка. Таким образом, функциональная нагрузка является фактором развития не только в эволюционно-филогенетическом аспекте, но и в аспекте онтогенетическом, создавая оптимальные условия для функционирования организма. С тренингом связаны также активность и формы поведения, которые в значительной мере определяются психосоциальными факторами.  Именно в связи с этим окончательно стирается граница между функциональным и органическим, а также между явлениями, обусловленными влиянием биофизических факторов и связанными с действием психосоциальных факторов.

Психосоциальные факторы

Среди множества разнообразных психосоциальных факторов, играющих определенную роль в развитии сексуальных дисфункций, основное значение имеют личностные, а среди них – связанные с нервной системой.

Личностные факторы:

Наибольшую роль в возникновении сексуальных дисфункций играет тревожность. По отношению к сексуальной сфере можно выделить три вида тревожности (боязни, страха):

-          Боязнь полового сношения, как формы действий, которая вызывает беспокойство, опасения, страх;

-          Страх, перед последствиями полового сношения, а именно перед нежелательной беременностью, перед заражением венерическим заболеванием и т. д. ;

-          Боязнь, которая является сопутствующей, не связанной непосредственно с сексуальной активностью, но зависящей прежде всего от личности партнера, его ожиданий, а также ситуации, в которой происходит сношение.

Большая группа сексуальных дисфункций имеет характер фобий:

-          Аверсионная, обусловленность сексуальных реакций, т.е. связь сексуальной активности с аверсионными раздражителями в детском или подростковом возрасте (например, наказание ребенка за мастурбацию);

-          Несексуальные опасения в связи с ситуацией полового сношения, т. е. травмирующие переживания, случайно возникшие в период полового сношения и при последующих сексуальных контактах на основе  механизмов памяти действующее как тормоз (например, неожиданное появление постороннего лица при половом сношении);

-          Несексуальные опасения, опосредованно связанные с сексуальной активностью, т. е. сексуальные дисфункции могут быть выражением общей неуверенности в себе, котораяфактически препятствует формированию истинного партнерства; эти опасения являются не столько сексуальными, сколько социальными, и они нарушают партнерские взаимоотношения (например, трудности в установлении контакта с другим человеком в связи с боязнью скомпрометировать, показать с плохой стороны и т. д.).

Фобия возникает после травмирующего события в прошлом, которое вызывает множество обусловленных страхом реакций на ситуацию, непосредственно связанную с травмирующим переживанием. В результате этого человек старается избежать этой ситуации и получает «награду» в виде отсутствия состояния тревоги. Таким образом, формируется вторично обусловленный навык избегать ситуаций, вызывающих страх, тревогу. Реакции избегания являются фобией. Это лишь один из механизмов возникновения сексуальных дисфункций, поскольку к ним присоединяются еще ошибочные сведения относительно физиологических функций и форм сексуального поведения, ошибочная, неправильная установка по отношению к сексуальности и т. п.

Таким образом, одним из основных факторов, вызывающих сексуальные дисфункции, является контакт между половым влечением и страхом. Ослабление чувства страха приводит к ослаблению конфликта и к появлению сексуальных реакций, что представляет разновидность «награды».

У лиц с чертами тревожности или ипохондрии уже первые, случайные неудачи вызывают чувство страха и концентрацию внимания на половых органах, что приводит к развитию сексуального расстройства. В некоторых случаях у мужчин само сознание того, что он достиг уже возраста полового «перезревания», а также боязнь за свою потенцию являются причиной психической травмы , вызывающей нарушение сексуальной функции или полностью блокирующей ее (вместе с сексуальной потребностью) по типу психогении. Страх может также быть следствием робости, волнения и отсутствия уверенности в себе и проявляется боязнью компрометации или насмешек. Все это может в значительной мере затруднять нормальное проведение полового сношения и даже сделать его невозможным, вызывая в конце концов сексуальную дисфункцию. Особенно важным фактором является неуверенность в себе вообще или с социальными связями в целом. Требование сексуальной полноценности в рамках социального контакта, предъявляемые партнером или самим собой, становятся основным фактором, «запускающим» механизмы сексуального расстройства. Появляется страх ожидания (предполагаемой неудачи) со всеми отрицательными последствиями. Каждая неудача и разочарование углубляют чувство несостоятельности и неуверенности в себе, распространяются и на другие виды человеческой активности.

Чувство вины, формирующееся, в частности, культурой, в связи с привитыми негативными установками в отношении сексуальности и всех ее проявлений (в том числе мастурбации, полюции, эротические сновидения и т. д.) в клиническом плане может проявляться так называемыми интра- и экстрапунитивными реакциями, направленными на наказание самого себя. Это выражается в исключении всяких признаков симпатии и эмоциональной привязанности к людям, отвергающим их.

С чувством вины обычно связано чувство стыда (также прививаемое преимущественно влияниями культуры), которое, будучи тесно связанным в процессе воспитания с сексуальностью, является причиной многих сексуальных дисфункций, особенно у женщин. Преувеличение чувства стыда может нарушить течение любых сексуальных реакций.

Чувство неполноценности также играет весьма значительную роль в патогенезе сексуальных расстройств. У человека с чувством собственной неполноценности иногда даже единственная, случайная сексуальная неудача обусловливает длительно существующее стремление «экзаменовать» себя и постоянно убеждаться в нормальном протекании сексуальных функций. Большое значение имеет также оценка достоинства своего тела. Низкая оценка может сыграть роль сильного сексуального тормоза.

Нарушения оценки качеств партнера могут способствовать развитию невротических сексуальных расстройств. Обобщенно можно сказать, что каждый правильно сложенный здоровый человек противоположенного пола и соответствующего возраста может быть потенциальным сексуальным партнером, т. е. он является привлекательным в эротическом отношении. Однако сила этой привлекательности колеблется в значительном диапазоне, иногда полностью исчезая. В последнем случае могут возникать нарушения сексуальных функций. Однако все это относится лишь к примитивному сексуальному желанию. Кроме этого существуют еще иные критерии оценки партнера. Имеют значение глубокое уважение, понимание партнера, при полном понимании и прощении человеческих слабостей. Лишь при учете этих моментов создается доверие к партнеру.

Повышенное чувство ответственности также может выступать в роли сексуального тормоза. Оно может ослаблять или делать невозможным телесные проявления сексуальных желаний.

Следование ложным взглядам и соблюдение запретов, касающихся проблем сексуальности, например, якобы страшных последствий мастурбации, практикуемой в период полового созревания, в случае нарушения их наносит психическую травму и вызывает чувство вины, которое действует как невротизирующие раздражители.

Факторы, связанные с семейной средой:

Существенным признаком семейной патологии являются нарушения эмоциональной связи, которой могут (но не обязательно) сопутствовать явления социальной дезинтеграции. Патология семьи с точки зрения сексологии заключается в нарушениях коммуникаций между ее членами, а также в нарушении эмоциональных связей и межличностных отношений. В результате этого семья перестает выполнять функцию создания и укрепления контактов, основанную на эмоциональной связи, хотя при этом могут сохраняться экономические и другие контакты; в результате семья превращается в общность людей, совместно живущих и потребляющих, которая , однако, не проявляет признаков социальной дезинтеграции.  В такой патологической семье не удовлетворяются существенные потребности человека (чувствовать себя в безопасности, быть любимым, принадлежать и быть нужным кому-то), что для многих взрослых людей становится источником многочисленных фрустраций, появление чувства тревоги и одиночества, неудовлетворенности и сомнений в смысле жизни; для детей такая семья не создает условий для развития личности, причем особой травматизации подвержены эмоциональное развитие и процессы идентификации и социолизации. Следует подчеркнуть, что эмоциональные связи в семье оказывают существенное влияние на формирование личности ребенка, большее, чем нарушения эмоционального равновесия у одного или обоих родителей (которые могут быть компенсированы объединяющей их эмоциональной связью), и даже большее, чем утрата одного из родителей.

Патологическая семейная обстановка способствует развитию у детей разнообразных расстройств, а также нарушений, возникающих у них уже в зрелом возрасте. При этом патогенетические механизмы могут быть различными. Среди них на первый план выступает длительно существующая дисгармония в межличностных отношениях, вызывающая продолжительную травматизацию эмоциональной сферы ребенка. Конфликты и напряженные отношения между родителями ослабляют у него чувство безопасности и демонстрируют ему негативные формы поведения или даже идентификации. Нарушается также процесс социализации, связанной с интернализацией ценностей, норм и форм поведения. Эти варианты поведения, характеризующиеся недоброжелательностью и враждебностью по отношению к другому человеку, а также асоциальными или антисоциальными поступками, нарушают у ребенка процесс моделирования, способствуя, в частности, нарушениям поведения, развитию неврозов и сексуальных дисфункций. Нарушение личности, неврозы или психические заболевания одного или обоих родителей, а также алкоголизм и другие дезадаптирующие моменты могут оказывать отрицательное влияние посредством действия одного из указанных выше механизмов. Распад семьи является сильным травмирующим фактором в связи с утратой прежних качественно специфических контактов с одним из родителей и в результате воспитания в неполной семье, которое нарушает идентификацию вследствие наличия одного «образца» личности родителя вместо двух. Аналогичный эффект может оказать продолжительная разлука с одним из родителей, хотя по степени выраженности он будет слабее. Травмирующее действие распада семьи усиливается обычно дисгармонией супружеской жизни родителей, предшествующей этому.

Многочисленные исследования показывают, что семейная среда существенно влияет на процесс возникновения неврозов, а также (опосредованно) сексуальных дисфункций. Развитию неврозов способствуют социальная дезинтеграция семьи, а также патология коммуникаций, отношений и связей между членами семьи. Способствуют этому также неврозы и происхождение из неполной семьи одного из родителей, особенно матери, а также невысокая способность к партнерству в супружеской паре у отца и его неуверенность в исполнении роли родителя.

Семейная среда может обусловить задержку интеллектуального и эмоционального развития ребенка, что опосредованно оказывает влияние и на сексуальность. Патогеническим механизмом может стать длительная разлука с одним или обоими родителями или недостаточностью контактов ребенка с ними и недостаток вербальной стимуляции в первые годы жизни.

Все описанные выше механизмы, связанные с семейной средой, оказывают также влияние на возникновение сексуальных расстройств в виде нарушения сексуальных функций, сексуальных чувств и девиантных форм поведения.

Воспитательная функция семьи заслуживает особого внимания как по отношению к детям, так и по отношению к родителям. Родители не только удовлетворяют в семье потребности иметь и воспитывать детей, но и, осваивая многие новые социальные роли, подвергаются процессу социализации, а приобретаемый новый опыт обогащает личность.

Факторы, связанные с сексуальным партнером (партнершей):

Трудности взаимного приспособления партнеров заключаются в том, что, несмотря на значительную продолжительность совместной жизни, они часто не могут найти относительного равновесия в сфере установок и потребностей как личных, так и своего партнера, а также в рамках ситуаций, в которых они находятся. Это выражается в негативной оценке партнера и негативных установках по отношению к нему, а также в недовольстве партнерством в целом. Конкретно это проявляется состоянием напряженности, конфликтами и, в частности, сексуальными дисфункциями, связанными с личностью партнера.

Причинами затруднений  в процессе адаптации партнеров друг к другу могут быть:

·         Затруднения в определении системы зависимости. В ходе взаимоотношений между партнерами складывается определенная система зависимости, проявляющаяся лидерством одного и подчиненным положением другого. Однако, если у обоих партнеров имеется выраженная тенденция к лидерству, то это создает определенные трудности в формировании системы зависимости, проявляется острыми конфликтами, которые могут стать источником формирования сексуальной дисфункции;

·         Затруднения в создании подлинных связей между партнерами. Потребности и надежды партнеров могут быть удовлетворены и оправданы лишь в тех случаях, когда они хорошо известны, а конфликты могут быть ликвидированы тогда, когда они вербализуются и становятся предметом анализа и оценок;

·         Значительные различия в эмоциональной экспрессивности. Особенности эмоциональной сферы, относящейся к темпу, амплитуде и интенсивности переживаний, оказывает большое влияние на процесс взаимной адаптации партнеров. Он легче протекает в тех случаях, когда характер эмоциональной экспрессивности у партнеров. т. е. особенности переживаний, эмоциональные установки и настроения, сходен по интенсивности и устойчивости. Значительные различия  в эмоциональной экспрессивности, проявляющиеся эмоциональной сдержанностью и внешней холодностью одного из партнеров при эмоциональной открытости другого, могут быть причиной множества разочарований, неоправданных надежд и конфликтов. Эмоциональная сдержанность и внешняя холодность часто воспринимается другим партнером как проявления эмоционального безразличия, что может (особенно у женщин) способствовать возникновению оргастических дисфункций.

·         Застойность и ригидность стереотипов в сфере реакций и форм поведения. Гибкость реакций и форм поведения в различных отношениях позволяет устранять «интерференцию» реакций, что в целом способствует взаимной адаптации партнеров.

Конфликты на фоне реализации сексуальной жизни могут возникнуть как вследствие сексуальных дисфункций, так и в связи с различными убеждениями. Например, один из партнеров является консервативным моногамным человеком, а другой признает полигамию, в результате чего между ними возникают конфликты. Однако, с другой стороны, не каждая форма сексуальных отношений уравновешивает определенные выгоды, вытекающие из чувства взаимного согласия, понимания или даже принесения определенных жертв а пользу партнера. Различия в потребностях и надеждах, а прежде всего явная демонстрация этих надежд и бесцеремонное предъявление своих требований  могут быть причиной сексуальных расстройств у партнера, особенно если требования (в смысле сексуальных функций) предъявляет женщина.

Среди многочисленных конфликтов, которые нарушают нормальное течение сексуальной жизни и приводят к сексуальным расстройствам, можно выделить несколько видов, характерных для партнерских или супружеских пар:

-          Конфликты, связанные с борьбой за положение в супружестве (проблемы лидерства и подчиненности);

-          Конфликты, связанные с нетерпимостью в отношении привычек и навыков партнера;

-          Конфликты, возникающие вследствие неоправданных ожиданий в отношении партнера (или партнерши);

-          Конфликты на почве средовых (культурных) различий;

-          Конфликты, связанные с зависимостью от родителей (эмоциональная незрелость);

-          Конфликты, связанные с трудностями воспитания детей;

-          Конфликты на фоне различного интеллектуального уровня партнеров;

-          Отсутствие соответствия между системами ценностей обоих супругов и моделями супружества;

-          Отвергание партнера, обусловленное неадекватной мотивитацией заключения брака.

Кроме этих видов конфликтов, существуют также такие, которые непосредственно связаны с затруднениями в сексуальной жизни.

Социокультурные факторы:

В возникновении сексуальных дисфункций большую роль играют социокультурные факторы. Известно, что как неправильные взгляды и предрассудки, привитые в процессе воспитания в определенной среде, так и негативная установка к сексуальной сфере в целом, предубеждения, модели культуры, в значительной мере не соответствующие формам сексуальной  жизни, конфликты в сфере социальной роли и многие другие факторы социокультурного характера могут в значительной мере участвовать в происхождении нарушений в сфере эмоций, а также сексуальных функций и форм сексуального поведения. Кроме того, к конфликтам и нарушениям часто приводят различия в привычках и надеждах у партнеров, обусловленные воспитанием в различной среде, т. е. по существу разным социокультурным наследием.

Ситуационные факторы

Кроме биофизических и психосоциальных факторов в этиопатогенезе сексуальных дисфункций, большую роль играют ситуационные факторы, особенно у людей, проявляющих черты тревожности или отсутствие необходимых знаний в сфере сексуальности. Влияние биофизических и психосоциальных факторов является длительным и связано со всем процессом индивидуального онтогенетического развития. Влияние же ситуационных факторов, как правило, кратковременно, оно исчезает вместе со сменой ситуации. При этом речь идет о широком понимании термина «ситуация», включающем  не только внешние факторы, но предусматривающем и внутреннее состояние организма. Сексуальные дисфункции ситуационного характера исчезают самостоятельно, в результате смены ситуации. Однако у некоторых людей ситуационные факторы могут сыграть роль пускового механизма для развития продолжительных сексуальных дисфункций, которые, как правило, развиваются на фоне имеющегося невроза (невротической реакции).

К внешним ситуационным факторам относятся все факторы, нарушающие течение сексуальных реакций. К ним относятся: отвлечение внимания в связи с опасениями, что посторонние люди могут стать свидетелями сексуального контакта; нарастающее состояние беспокойства и страха, снижающее чувство безопасности и уверенности в себе; ситуация, вынуждающая к спешке; затруднения в проведении полового сношения, связанные с партнершей, например, если она оказывает длительное сопротивление), а также всякие неблагоприятные физические, гигиенические, эстетические и другие условия, становящиеся тормозом для протекания сексуальных реакций.

К внутренним ситуационным факторам относится актуальное психическое и физическое состояние организма человека, которое при повышенных психических и физических нагрузках может способствовать возникновению дисфункций ситуационного характера. Это может выражаться снижением настроения под влиянием плохих сообщений или пережитых неприятностей, длительным  состоянием подавленности и т. п. В соматической сфере может отмечаться плохое самочувствие, обусловленное временным физическим недомоганием, физическое переутомление, ухудшение самочувствия в результате употребления алкоголя в больших количествах, переедания и т. п. 

Рассматривая влияние психосоциальных факторов, не следует забывать, что, обусловливая появление сексуальных дисфункций, они действуют на фоне биофизических факторов. Нормальное течение сексуальных обусловлено равновесием между правильным биофизическим и психосоциальным развитием человека. Различные нарушения этого равновесия, не считая влияния многих других факторов, синдромов и заболеваний, вызывают также различные формы сексуальных дисфункций.