ПСИХИАТРИЯ

             ОБЩАЯ ПСИХОПАТОЛОГИЯ
             КЛИНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
            СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ И МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

I. Паспортные сведения.

1. Фамилия. Имя. Отчество.

2. Год рождения, возраст.

3. Национальность.

4. Семейное положение.

5. Полученное образование (общее, специальное).

6. Занятие (если больной не работает, сделать отметку об этом; указать группу инвалидности, если имеется).

7. Место жительства (для городских жителей � район города).

8. Дата поступления в клинику (часы, число, месяц, год).

II. Запись дежурного врача.

В приемном покое врач делает первую запись, отражающую основные сведения о больном. Уточняется, кем доставлен больной (родственниками, медработником, работником милиции и пр.), повод госпитализации. У иногородних больных следует с особой тщательностью провести объективное обследование, собрать катамнез, сведения о трудоспособности, характере амбулаторного лечения и реабилитационных мероприятий, поведении в пути следования и т. д. Выясняются основные анамнестические данные больного. Оцениваются развитие болезни, характер обострения, психический статус в целом. Уделяется внимание неврологическому статусу с обязательным и тщательным описанием данных осмотра (следы травм, ссадины, признаки внутреннего кровотечения, температура тела, артериальное давление, пульс, проявления инфекционного заболевания и пр.); фиксируются отклонения со стороны соматической и неврологической сферы.
            Под контролем дежурного врача, медсестры и сопровождающих лиц составляется опись имеющихся вещей и ценностей.

III. Первичный осмотр больного в отделении.

В день поступления (в рабочее время) лечащий врач осматривает больного и собирает анамнез. В истории больного фиксируются данные анамнеза жизни и болезни, психический, неврологический и соматический статусы. Уточняется ведущий синдром, желательна предварительная нозологическая постановка диагноза. Намечается план дальнейшего исследования, делаются соответствующие назначения, в частности по надзору и лечению.
            Лечащий врач имеет большие возможности для более тщательной клинической оценки состояния больного, чем дежурный врач. Поэтому первичный осмотр должен быть достаточно подробным, с детальным описанием всех психических функций и соматоневрологического состояния.

IV. Обследование больного лечащим врачом.

А. Самочувствие больного. Жалобы. Как их излагает � активно или пассивно.
            Б. Субъективный анамнез. В психиатрии намного важнее, чем в других областях медицины, получение информации от близких родственников или других лиц, хорошо знающих больного и хорошо к нему относящихся. Необходимо учесть, что психически больные часто неадекватно проявляют имеющееся у них заболевание. Например, больной, страдающий деменцией, не всегда правильно дает себе отчет в том, до какой степени ухудшилось качество его работы. В других случаях, пациент знает о своих проблемах, но не раскрывает степень тяжести своего недуга. Это, например, касается лиц, страдающих зависимостью от психоактивных веществ.

В истории болезни записи следует делать в одном и том же порядке. Это позволит врачу не забывать о важнейших вопросах, которые необходимо зафиксировать в тексте, и облегчит коллегам пользование этими записями.
            Сбор анамнеза осуществляется по определенной схеме. Не следует ею пренебрегать � для начинающих врачей она послужит контрольным списком тех вопросов, которые необходимо выяснить для составления качественной и полной истории болезни, а для более опытных врачей � напоминанием о направлении собеседования. Однако врач должен руководствоваться здравым смыслом и научиться адаптировать вопросы в соответствии с возникающими проблемами в процессе собеседования и особенностями личности испытуемого: его интеллекта, образования, тяжести заболевания и др.

Ниже приводится схема истории болезни.

1. Семейный анамнез. Уточняются сведения о наследственности, здоровье родителей и родственников, особенностях характера родителей и родных. Не страдали ли родители или другие члены семьи психическими заболеваниями, алкоголизмом, сифилисом, туберкулезом? Не отмечались ли у них странностей в поведении? Не было ли в семье случаев самоубийства?

2. Анамнез жизни. Выясняют, каким по счету родился больной. Возраст родителей к моменту рождения обследуемого. Не отмечались ли у матери во время беременности какие-либо заболевания, тяжелые психические травмы. Своевременны ли были роды, как они протекали.
            Как шло психическое и физическое развитие больного с раннего возраста. На каком году начал ходить и говорить. Не было ли ночных страхов, ночного недержания мочи. Когда появились первые признаки полового созревания. Половая жизнь больного.
            Воспитание (правильное, баловали, не обращали внимание) и условия жизни больного. Учеба (когда началась, какова была успеваемость по различным предметам, какие учебные заведения окончил). Материально-бытовые условия жизни больного (бюджет семьи, квартира, культурная атмосфера семьи и др.).
            Семейная жизнь больного. Когда вступил в брак, не было ли разводов, их причины. Удовлетворен ли семейной жизнью. Отношение больного к семье.
            Вопросы для женщин. Когда появились первые менструации, как они протекали, их регулярность, не сопровождаются ли нервными проявлениями. Сколько было беременностей, их течение. Не было ли искусственных или самопроизвольных абортов, мертворожденных. Как протекали роды: нормально, патологически, с осложнениями. Количество детей, состояние их здоровья и умственного развития. Смертность детей и ее причины.
            Трудовая жизнь. Обращают внимание на профориентацию, цель жизни, когда начал работать самостоятельно, трудовую жизнь, общий трудовой стаж. Сколько имел профессий и какие именно. Причины перемены профессий. Условия труда. Передвижения по работе. Инвалидность. Отношение к военной службе. Участие в Великой Отечественной войне. Были ли поощрения, конфликты на службе. Данные медико-реабилитационной экспертизы и военно-врачебной комиссии.
            Были ли правонарушения, судимость. Проходил ли судебно-психиатрическую экспертизу, ее заключение. Имелись ли дисциплинарные взысканья.
            Перенесенные заболевания. Детские заболевания и их последствия. Инфекционные заболевания, болезни внутренних органов, нервные болезни. Не было ли психических потрясений, попыток самоубийства; физические травмы, ранения, перенесенные операции. Реакция личности на эти заболевания. Курение. Отношение к употреблению алкогольных напитков (подробно).

3. Анамнез болезни. Когда обнаружились первые признаки психического заболевания, как оно в дальнейшем развивалось. Наблюдалось ли непрерывное нарастание болезненных явлений или наступали временные улучшения и даже периоды полного исчезновения болезненных расстройств. Отмечались ли приступы возбуждения с агрессией или приступы тоскливости с попыткой самоубийства. Наблюдались ли галлюцинации, бредовые идеи, навязчивые состояния, припадки. Лечился ли больной раньше в неврологических учреждениях, какова была оценка заболеваний. Чем вызвано настоящее помещение в клинику (повод для госпитализации).
            Соматический статус. Обращают внимание на рост, телосложение, состояние кожных покровов и слизистых, наличие татуировки, ее характер, данные исследования внутренних органов, значения артериального давления.
            Неврологический статус. Состояние зрачков (ширина, равномерность, реакция на свет, на болевые раздражения). Реакция на конвергенцию и аккомодацию. Синдром Арджила Робертсона. Нистагм. Брюшные рефлексы. Сухожильные рефлексы. Вазомоторные расстройства. Дермографизм. Речь. Дизартрия. Афазические нарушения. Расстройства почерка. Поза Ромберга. Походка.
            Данные лабораторных и специальных исследований. Анализы крови, мочи, спинномозговой жидкости. Данные биохимических исследований. Дополнительные исследования специалистов (невропатолога, офтальмолога, отоларинголога, психолога и др.). Данные ЭКГ, ЭЭГ, ПЭГ, краниографии, эхоэнцефалографии и др.
            Психический статус. При составлении психического анализа следует пользоваться описательным методом, избегать психиатрических терминов.
            -         Внешний вид больного в целом. (Поза. Осанка. Походка. Выражение глаз и др.)
            -         Сознание и его расстройства.
            -         Расстройства восприятия. (Иллюзия. Галлюцинации. Нарушение схемы тела и др.)
            -         Память и ее расстройства. (Фиксационная память, Запасы памяти (ретенция) и др.)
            -         Внимание. (Активное, пассивное. Направленность, подвижность, сила, объем и др.)
            -         Интеллект. (Запас знаний, их объем и глубина. Кругозор. Состояние интеллекта и др.)
            -         Мышление. Речь.
            -         Эмоции. Чувства. (Патология. Низшие эмоции. Высшие эмоции. Смешанные чувства.)
            -         Двигательно-волевая сфера и ее нарушения. (Расстройства влечений. Расстройства воли и действий.)
            -         Личность.
                        А. Личность в преморбиде. Темперамент (по Гиппократу); тип высшей нервной деятельности (по И. П. Павлову). Характер, направленность личности, интересы, способности, мировоззрение, особенности преморбидной личности.
                        Б. Болезнь и личность. Реакция личности на болезнь. Характерологические нарушения как начальный этап изменений личности. Собственно личностные изменения. Типы изменения личности.

V. Объективный анамнез.

Собирают со слов родных, сослуживцев; характеристики; выписки из историй болезни и пр.

VI. Дневник, лечение.

Указывают дату назначений терапевтических мероприятий, название лекарственного препарата, его дозу, кратность приема. Излагаются жалобы пациента, отклонения от физиологических отправлений. Кратко описываются соматоневрологические нарушения. Отмечают наличие и динамику психопатологических симптомов. Дневниковая часть истории болезни должна отражать в целом поведение больного, его взаимоотношения с окружающими (с больными, родственниками и другими посетителями, с персоналом), высказывания и переживания, отношение к пребыванию в психиатрическом отделении и назначенному лечению, проводимым обследованиям. Персоналом регистрируются вес больного, температура, у женщин � дата менструаций. После соответствующего обследования врачом дается указание о видах надзора, наблюдения, режима, анализах и исследованиях, лекарственных препаратах, трудовой терапии.
            Всем больным в день поступления или осмотра назначаются исследование лабораторного минимума (анализы крови, кровь на RW, анализ мочи, рентгеноскопия грудной клетки, бактериологическое исследование кала на гельминты). По показаниям и после консультаций у смежных специалистов делаются дополнительные назначения для проведения других необходимых и более сложных исследований.
            Если выясняется, что больной ранее находился в других лечебных учреждениях (включая психиатрические), лечащим врачом должен быть оформлен официальный запрос о пребывании там больного и высылке эпикриза.
            С изменением психического статуса в историю болезни должны своевременно вносится все изменения в медикаментозных, режимных и социально-реадаптационных мероприятиях.
            Назначение лечения, смена различных видов лекарственных средств должны осуществляться и записываться мотивированно (с указанием причины). В дневниках проставляются данные о видах лечения, дне лечения, указываются точные дозы препаратов и способы их введения (внутрь, внутримышечно, внутривенно и т. д.); при этом дозы указываются не суммарно за сутки, а на каждый прием в отдельности. При описании течения болезни должен быть сделан психофармакологический акцент (начиная от выбора терапии и кончая реакцией больного на тот или иной вид лечения).
            Диагноз может меняться трижды: а) предварительный � при поступлении; б) клинический � при наблюдении за больным в стационаре; в) окончательный � при выписке.
            Диагноз должен соответствовать официально принятой номенклатуре.
            Качество ремиссии определяется буквами латинского алфавита согласно классификации М. Я. Серейского.
                        А � выздоровление;
                        В � ремиссия с восстановленной трудоспособностью;
                        С � ремиссия со сниженной трудоспособностью;
                        D � внутрибольничное улучшение;
                        Е � ухудшение;
                        О � без перемен.
            Трудоспособность характеризуется следующим образом:
                        а) восстановлена;
                        б) временно утрачена (больничный лист);
                        в) частичная стойкая утрата трудоспособности (по III группе инвалидности);
                        г) полная стойкая утрата трудоспособности (по II группе инвалидности);
                        д) то же с необходимостью постоянного ухода и надзора за больным (по I группе инвалидности).
            История болезни заканчивается составлением выписного эпикриза.

VI. Эпикриз.

Эпикриз должен отвечать следующим требованиям:
            1) содержать в себе самые существенные данные из анамнеза, особенно о начале заболевания;
            2) отражать особенности структуры и динамики психопатологических синдромов, психопатологические отклонения со стороны соматоневрологической сферы;
            3) подробно излагать проведенное лечение (показания, дозировки применявшихся фармакологических средств, эффективность, длительность лечения, побочные эффекты и осложнения, рекомендации по поддерживающей терапии и реабилитации). Трудоспособность;
            4) заключительный диагноз должен быть четким, развернутым и убедительным, закономерно вытекая из представленных данных.
            В целом эпикриз должен отвечать требованиям диагноза и дифференциальной диагностики.