ПСИХИАТРИЯ

             ОБЩАЯ ПСИХОПАТОЛОГИЯ
             ИССЛЕДОВАНИЕ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ
                КЛИНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

К данным методам относятся: расспрос (беседа) больного, анализ анамнестических, субъективных (полученных у больного) и объективных (со слов близких родственников, товарищей по работе) сведений, клиническое обследование соматического состояния больного и наблюдения за его поведением.

Беседу с больным необходимо вести спокойно, вежливо, вопросы следует задавать отчетливо, в легкодоступной форме, обращаясь к пациенту по имени-отчеству. Поздоровавшись с больным и предложив ему сесть, необходимо поинтересоваться состоянием его здоровья. Это создаст обстановку доброжелательности, и больной несколько осваивается, успокаивается, что позволяет врачу легче вести беседу в необходимом направлении. Тон разговора должен быть мягким. Задавая вопросы, нельзя быть назойливым и однообразным. Не следует прерывать больного, даже если он излишне детализирует факты и переходит на другую тему. Необходимо вежливо и деликатно направлять беседу в нужное русло. Надо добиться контакта с больным, чтобы он охотно отвечал на вопросы, рассказывал о себе, о своих переживаниях. Однако это не всегда удается. При повышенной отвлекаемости больного, его многоречивости, суетливости одни и те же вопросы нужно повторять мягко, но настойчиво. При нежелании больного отвечать на какой-либо вопрос изменение темы разговора поможет продолжить беседу в необходимом направлении. Врач не должен давать невыполнимых обещаний больному, сообщать ему данные о лабораторных исследованиях, отвлекаться во время беседы.
            В самом начале беседы врач получает общие сведения о больном (фамилия, имя, отчество, возраст, образование, профессия и т. д.). Затем собирает  анамнез жизни больного, выясняя особенности дошкольного и школьного периодов, характер трудовой деятельности, бытовые условия, состав семьи, занятия родителей, их культурный уровень, возраст, наличие в семье тяжелых заболеваний. Особое внимание при этом уделяется наследственной отягощенности психическими заболеваниями родителей, близких родственников, взаимоотношения в семье. Необходимо также выяснить, не было ли неадекватных поступков, странностей, вредных привычек (злоупотребление алкоголем, употребление наркотических веществ, курение) у кого-либо из родственников. Врач должен установить, переносит ли больной психотропные средства, антибиотики, сульфаниламидные препараты.
            Следует отметить, что иногда очень опытным и знающим врачам не хватает умения правильно беседовать с душевнобольным, и в результате они не могут получить нужные сведения о клинической картине заболевания. Ганнушкин (1964) так описывает мастерство беседы с больным: �Лучшие наши психиатры: Крепелин � немец, Маньян � француз, Корсаков � русский � были большими мастерами, даже художниками в деле разговора с больными, в умении получить от больного то, что им было нужно; каждый из них подходил к больному по-своему, у каждого из них были достоинства и недостатки, каждый отражал в этой беседе самого себя, со всеми своими душевными качествами. Корсаков вносил в беседу с больным свою необыкновенную мягкость и доброту, свою пытливость; у его подражателей эти качества превращались в ханжество. Крепелин бывал резок, иногда даже грубоват. Маньян � насмешлив и ворчлив. Это, однако, не мешало всем трем любить больше всего психически больного человека, - больные это понимали и охотно беседовали с ним�.
            Важное значение для правильной диагностики и последующего лечения психически больного имеет тщательное соматическое обследование его. В это случае врач интересуется самочувствием больного, его работоспособностью, утомляемостью, аппетитом, сном и т. д. Обращает также внимание на общий вид больного, на его телосложение, окраску кожных покровов и слизистых. Наличие рубцов на голове может указать на перенесенные черепно-мозговые травмы. Повреждение кожи могут быть результатом припадков у больных эпилепсией. У наркоманов после инъекции наркотиков в нестерильных условиях могут оставаться рубцы. У психопатических личностей поверхностные повреждения кожи живота, груди, локтевых сгибов могут являться результатом демонстративных суицидальных поступков. Больные, длительное время принимавшие нейролептики, жалуются на сухость во рту, шелушение кожи, иногда задержку мочеиспускания. Общее исхудание может наблюдаться у больных с нервной анорексией, а также при наличии в клинической картине заболевания бредовых идей отравления, обонятельных и слуховых галлюцинаций, негативизма. Ожирение отмечается при нарушении функции эндокринных желез, а также после проведения ранее лечения инсулином и в отдельных случаях � нейролептиками.
            В соответствии с правилами терапевтической клиники у больного должны быть обследованы органы дыхания, пищеварения, сердечно-сосудистая и мочеполовая системы. У женщин обращается внимание на регулярность и продолжительность менструаций, выясняется, не появились ли раздражительность, плаксивость, чувство �прилива жара�, сердцебиение. При психических заболеваниях у женщин иногда отмечается оволосение половых органов по мужскому типу, рос бороды, усов; у мужчин � высокий голос, развитие молочных желез, оволосение половых органов по женскому типу, низкий рост, узкие плечи и т. д. Все это говорит о нарушении функции эндокринных желез, которое может в той или иной степени маскировать или видоизменять картину психического заболевания.
            Для установления соматического состояния здоровья проводят лабораторные исследования мочи, крови, кала, желудочного сока. При психических нарушениях, связанных с органическими поражениями мозга (опухоли, травмы, интоксикации), исследуют спинномозговую жидкость. При необходимости прибегают к рентгенографии черепа, пневмоэнцефалографии, эхоэнцефалографии. Указанные исследования показаны для диагностики опухолей, грубых атрофических изменений мозга, нарушений циркуляции ликвора, обменных процессов. Большая роль в распознавании психических заболеваний принадлежит неврологическим исследованиям. Они особенно важны при органическом поражении центральной нервной системы (при черепно-мозговых травмах, опухолях мозга, тяжелых интоксикациях и др.). В этих случаях неврологические симптомы позволяют дифференцировать органические нарушения нервной системы от функциональных расстройств.
            Неврологическое исследование начинают с определения состояния черепно-мозговых нервов. Проверяют реакцию зрачков на свет, конвергенцию и аккомодацию. Узкие зрачки (миоз) чаще бывают у пожилых людей при органических процессах мозга. Широкие зрачки (мидриаз) отмечаются при тяжелых депрессивных состояниях, при сильных болевых ощущениях, при отравлениях атропином, кокаином, скополамином. Неравномерность зрачков (анизокория) наблюдается при сифилисе головного мозга, старческом слабоумии. Выпячивание глазных яблок (экзофтальм), сопровождающееся расширением глазных щелей, отмечается в тяжелых случаях тиреотоксикоза. Экзофтальм может обнаружиться и при опухолях головного мозга, параличе глазодвигательных нервов. Гиперфункция щитовидной железы сопутствуют раздражительность, обидчивость, бессонница, чрезмерная потливость, повышенная мнительность.
            Во время обследования проверяют также оскал зубов, симметричность лица, языка, периостально-сухожильные и брюшные рефлексы; выявляют наличие патологических рефлексов Оппенгейма, Россолимо, Бабинского, исследуют менингеальные симптомы Кернига, Брудзинского и др.
            При обследовании психически больного особенно важное значение имеет правильное описание его психического статуса. Лишь квалифицированное выявление психических нарушений дает возможность достоверно диагностировать психическое заболевание, установить его клинические особенности и назначить оптимальные терапевтические мероприятия.
            Статус не должен носить констатирующий характер и содержать специальные психиатрические термины. Например, не следует писать: �У больного имеется бред преследования, физического воздействия�. Необходимо написать: �В течение последних двух месяцев больному стало казаться, что окружающие относятся к нему недоброжелательно, что изменилось поведение товарищей по работе. Они начали о чем-то шептаться наедине, подмигивать друг другу, специально подложили бракованные детали, уворовали инструменты, оголили электропровода. Однажды ночью больной неожиданно проснулся от того, что ощутил воздействие радиоволн, исходящих из соседнего дома. Стало трудно дышать, отключился мозг. Заметил, что в доме в одной из квартир светятся окна, и решил, что именно там находится группа �шпионов и диверсантов� с мощным радиопередатчиком, решил, что их нужно немедленно уничтожить��.
            Статус не должен отражать субъективное мнение врача. Он должен быть объективным и охватывать все сферы психической деятельности больного.
            Поскольку психические нарушения чрезвычайно разнообразны, не всегда следует описывать психический статус по какой-то схеме, так как это может привести к некоторому формализму. Тем не менее беседа врача с больным в процессе описания статуса должна носить общепринятую определенную направленность.
            Оценка психического состояния больного начинается с момента его входа в кабинет врача. Определяется выражение лица, походка, интонация голоса, поза. Например, при псевдопоркинсонических расстройств, связанных с длительным употреблением нейролептиков, мимика у больного застывшая, движения скованные, он передвигается мелкими шагами, содружественные движения рук отсутствуют, отмечаются тремор конечностей, неусидчивость.
            Больной бывает молчалив, замкнут, отказывается от разговора или относится к нему формально � ответы его скудны, однообразны. Последнее характерно для больных с эмоционально-волевым оскудением личности при шизофрении, депрессиях, органическом психосиндроме.
            Больные с пониженным настроением тихие, сосредоточенные, задумчивые, печальные, безучастные к окружающему. Больные же, находящиеся в психомоторном возбуждении, чрезмерно активны, деятельны, иногда беспорядочны, хаотичны в движении, агрессивны. Речь у них бессвязная, одежда неряшливая, вычурная. В отдельных случаях поведение психически больных не отличается от поведения здоровых. Они спокойно и целенаправленно отвечают на вопросы, хорошо ориентируются в событиях современной жизни. И только тщательный расспрос больного и окружающих лиц позволяет установить наличие бредовых идей в его суждениях, зафиксировать напряженность мимики и взгляда, указывающих на нарушение душевной деятельности.
            Если при выяснении фамилии, имени, отчества, года рождения, профессии, места нахождения больного (город, село, улица, дом), времени (год, число, месяц) он правильно отвечает на вопросы, можно сделать вывод, что алло- аутопсихическая ориентировка у него сохранена.
            При наличии у больного расстройства сознания он, как правило, дезориентирован. Например, при расстройстве сознания по делириозному типу больной может быть дезориентирован в месте и времени, но правильно ориентирован в собственной личности.
            Расстройства восприятия устанавливаются путем расспроса и наблюдения за поведением больных. Больные с расстройством сознания часто рассказывают о голосах в голове, ушах, желудке; о различных запахах пищи, воздуха, собственного тела; о видениях калейдоскопических картин, зверей, насекомых, мертвецов и т. д. При этом больные иногда относятся к галлюцинациям с полной или частичной критикой, но могут быть и уверены в реальном существовании их. Поведение больных отражает характер нарушения восприятия. При слуховых галлюцинациях они прислушиваются к �голосам�, вступают с ними в разговор, иногда пытаются спастись от них, затыкая уши ватой, прикрывая голову подушкой. Так, один больной изготовил специальный шлем из цинка, который надевал на голову и включал в электросеть, чтобы заглушить неприятные для него голоса. От устрашающих зрительных галлюцинаций больные спасаются бегством или же пытаются уничтожить мнимых преследователей. Аналогично поведение больных и при других видах галлюцинаций (тактильных, обонятельных, вкусовых).
            Врач должен тщательно выяснить особенности мышления больного, логичность его суждений и умозаключений, целенаправленность, критичность и грамотность построения фраз. Появление в лексиконе больного новых, обычно не употребляемых слов и оборотов речи, излишняя детализация фактов говорят о нарушении течения мыслительных процессов. При этом бредовые идеи и навязчивые состояния тщательно описываются на основании определения, толкования и оценки их самим больным.
            В тех случаях, когда больной скрытен и не высказывает своих болезненных переживаний, врачу необходимо быть очень терпеливым. Он должен найти удобный момент и выяснить, что же все-таки беспокоит больного. Иногда с этой целью можно вызвать у больного легкое эмоциональное возбуждение, во время которого происходит откровенное высказывание бредовых идей.
            Способность больного к абстрактному мышлению и обобщению оценивается путем постановки простых психологических задач, направленных на выяснение понимания им перенесенного смысла пословиц, метафор, наличия способности отделять главные признаки от второстепенных.
            Нарушение психической деятельности, часто встречающееся при органическом поражении центральной нервной системы, проявляется расстройством памяти (дисмнезии) в виде ложных вымыслов или замещений во время событий из жизни больного. Сохранность у больного памяти на прошедшие события также уточняются во время опроса.
            При выявлении у больных эмоциональных расстройств определяются фон настроения (повышенный или пониженный), наличие слабодушия и эмоциональной тупости. Уже при первом знакомстве с больным по интонации голоса, построению фраз, мимике, глазам можно определить его эмоциональное состояние. 

СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ И МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО