ПСИХИАТРИЯ

             ЧАСТНАЯ ПСИХИАТРИЯ
             ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ 
                ГОЛОВНОГО МОЗГА 
                ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ АТЕРОСКЛЕРОЗЕ СОСУДОВ 
                ГОЛОВНОГО МОЗГА

                Клиника

Церебральный атеросклероз сопровождается рядом нарушений психической деятельности, а при неблагоприятном течении может приводить к интеллектуально-мнестическим изменениям личности и развитию выраженного слабоумия.
            Психические нарушения при церебральном атеросклерозе можно подразделить на два вида. К первому относятся наиболее часто встречающиеся непсихические нарушения психической деятельности, ко второму � психотические изменения ее, проявляющиеся различными патологическими синдромами.
            Непсихические нарушения проявляются характерными неврозоподобными симптомокомплексами и их астенодепрессивными и астеноипохондрическими вариантами, а также явлениями навязчивых состояний (сомнений, страхов � фобий и т. д.) и психопатоподобными изменениями личности.
            Неврастенический синдром сопровождается постепенным снижением работоспособности, общей слабостью, вялостью, недомоганием обычно с самого утра и усилением его к концу рабочего дня. Наряду с повышенной утомляемостью, снижением активности наблюдаются неустойчивость артериального давления, учащенное сердцебиение, нарушение аппетита, сна, усиление потливости. Больные с трудом засыпают, ночью часто пробуждаются, утром не испытывают чувства отдохнувшего человека, днем у них появляется сонливость. Кроме того они постоянно ощущают головную боль, локализующуюся преимущественно в области лба, затылка, чувство тяжести в голове, шум в ушах, головокружение.
            Страдающие этим синдромом невыдержанны, раздражительны, аффективно неустойчивы, временами дисфоричны, слабодушны, очень чувствительны к незначительным психотравмирующим ситуациям, обидчивы, не способны к активному вниманию, к переключению с одного вида работы на другой. У них плохая память, замедленные реакции. Снижение работоспособности обычно зависит не только от общей астенизации организма, но и от изменения  интеллектуально-мнестических функций. Они очень чувствительны к изменениям погоды, болезненно реагируют на колебания атмосферного давления. В это время у них еще более ухудшается самочувствие, усиливаются раздражительность, головная боль, еще более снижается работоспособность. Больные критически относятся к своему состоянию, чувствуют собственную неполноценность. Это приводит иногда к чрезмерно заниженной оценке своих способностей.
            При развитии астенодепрессивной симптоматики у больных кроме указанных выше расстройств появляется грустное, тоскливое настроение, усиливающееся к вечеру и обостряющееся под влиянием даже незначительных психотравмирующих ситуаций. Оно сопровождается усилением головных болей, чувством тяжести в области сердца, ухудшением общего самочувствия. Больные пессимистически относятся к своему состоянию, к будущему.
            Астеноипохондрическая симптоматика проявляется чрезмерным опасением больных за свое здоровье, повышенной мнительностью, переоценкой болезненных ощущений. Особенно это касается лиц, которые в преморбиде постоянно опасались за свое здоровье. Такие больные часто посещают врачей различных специальностей, многократно обследуются, считают, что болезнь из неизлечима. Настроение у них сниженное. Свои переживания они в некоторой степени оценивают критически, но скорригировать их усилием воли не могут. Тяжесть указанных расстройств обычно соответствует выраженности астенического состояния. В процессе выздоровления больные становятся доверчивыми и легко поддаются психотерапевтическим воздействиям.
            Навязчивые состояния при церебральном атеросклерозе развиваются на фоне астеноипохондрического синдрома. Симптоматика их сводится к появлению у больных навязчивых мыслей по поводу якобы наличия у них какого-либо тяжелого, неизлечимого соматического заболевания (рака, сифилиса, СПИДа) или страха заболеть им либо умереть от кровоизлияния в мозг и остановки сердца. Они не могут переубедить себя в обратном. Их болезненные переживания эмоционально окрашены.
            Следует отметить, что в клинической картине церебрального атеросклероа ведущее место занимает неврастеноподобный симптомокомплекс. Астенодепресивная, ипохондрическая симптоматика и навязчивые состояния лишь дополняют его.
            Психопатоподобный синдром сосудистого генеза возникает в связи с изменениями психики возрастного характера и преморбидными особенностями личности. В результате происходит заострение тех черт характера, которые в прошлом были компенсированы, незаметны. К таковым следует отнести истерические проявления в виде повышенной эмоциональности, капризности, впечатлительности, ипохондрической настроенности. Пациенты описывают свои болезненные переживания красочно, демонстративно, требуют к себе повышенного внимания, могут бурно, истерически реагировать на психотравмирующие ситуации.
            Пожилые люди, отличающиеся в молодости повышенной мнительностью, неуверенностью в себе, склонностью к тщательному обдумыванию своих поступков, на фоне развивающегося церебрального атеросклероза обнаруживают заострение психастенических черт характера. У них наряду со снижением памяти, ухудшением работоспособности появляются чрезвычайная подозрительность, склонность к кверулянству, сутяжничеству.
            Психотические изменения психической деятельности при церебральном атеросклерозе могут выражаться следующими синдромами.
            Довольно часто встречаются нарушения сознания. Они могут быть вызваны внезапно или остро возникшей декомпенсацией кровоснабжения мозга либо тяжелым инфекционным заболеванием, острой соматической патологией, интоксикацией и психотравмирующими факторами.
            Наиболее типичным признаком нарушения сознания является оглушенное состояние различной тяжести. Оглушенность развивается, как правило, при выраженном нарушении мозгового кровоснабжения. Больные плохо ориентируются в месте, времени, выглядят рассеянными, сонливыми, безразличными к окружающему, на вопросы даже о собственном возрасте, количестве детей, месте жительства отвечают с большим трудом, замедленно, после длительной паузы или же вовсе неправильно, двигаются, говорят, мыслят заторможенно, простейшие арифметические задачи выполнить не могут, по выходе из болезненного состояния помнят лишь отдельные моменты периода расстроенного сознания.
            Нередко наблюдается легкая степень оглушенности типа обнубиляции. В этом случае больные внешне ведут себя правильно, адекватно отвечают на простые вопросы, однако при внимательном осмотре их оказывается, что психические процессы у них замедлены, умственные способности снижены, что они испытывают затруднение при оценке тех или иных ситуаций, особенно сложных, не могут сконцентрировать на чем-нибудь внимание, замечают свою несостоятельность, жалуются на тяжесть в голове.
            Если церебральный атеросклероз сопровождается развитием инсульта, происходит внезапное глубокое помрачение сознания, возникает сопор, а затем кома, и тогда у больных наряду с полной дезориентировкой могут наблюдаться речевое и двигательное возбуждение, тревога, страх, судорожное состояние.
            Иногда под влиянием различных экзогенных факторов (инфекции, интоксикации, психические травмы, перегревы при воздействии солнечных лучей или при неумеренном приеме физиопроцедур) могут развиться другие виды нарушения сознания.
            Сумеречное состояние сознания возникает пароксизмально и характеризуется полной дезориентировкой, тревогой, страхом. Больные возбуждены, речь их бессвязна.
            Делириозный синдром также проявляется дезориентировкой в месте и времени, тревогой, беспокойством, страхом. Однако при нем зрительные галлюцинации менее яркие, чем при алкогольном делирии, и отражают домашнюю ситуацию. Нарушение сознания в данном случае длится от нескольких часов до 1-2 недель.
            При благополучном течении процесса больные выходят из состояния нарушенного сознания обычно после критического сна. У них отмечается полная или частичная амнезия пережитого.
            В целом течение синдромов нарушенного сознания зависит от степени компенсации нарушенных функций со стороны сердечно-сосудистой системы. В одних случаях наблюдается постепенное выздоровление, в других, особенно при инсульте, как правило, сопровождающемся неврологическими нарушениями (параличи, агнозии, афазии, апраксии) развивается постапоплексическое слабоумие.
            На фоне нарушенного сознания могут развиваться параноидные состояния. Иногда они служат предвестниками расстройства сознания или же появляются в процессе его обратного развития. Больные чаще всего, высказывают бредовые идеи отношения, преследования, отравления, физического воздействия, заявляя, что их околдовали, отравили, хотят убить, что над ними смеются, шепчутся за их спиной. В отдельных случаях имеют место идеи самообвинения, греховности, ипохондрические высказывания.
            Нередко острые бредовые состояния сопровождаются слуховыми галлюцинациями (в виде стуков, криков, шорохов, голосов), которые появляются эпизодически и часто носят императивный характер. Иногда возникают зрительные и обонятельные галлюцинации.
            Параноидные состояния длятся от нескольких дней до 2-3 месяцев. Иногда они принимают затяжное течение.
            Несколько реже встречаются выраженные депрессивные и депрессивно-параноидные расстройства. При этом психические нарушения часто развиваются лишь после психотравмирующих ситуаций. Заболевание развивается медленно. Вначале развивается медленно. Вначале появляются тоскливое настроение, тревога, ипохондрические расстройства, бессонница. На фоне тревожно-депрессивного состояния возникают идеи самоуничтожения, самообвинения.
            При прогрессирующем течении церебрального атеросклероза постепенно развивается стойкое малообратимое обеднение психических функций (состояние деменции). В отдельных случаях в результате апоплексии (апоплексическая деменция) слабоумие возникает остро.
            Наиболее часто встречается лакунарная (парциальная) деменция. Она проявляется частичным нарушением памяти, повышенной истощаемостью, утратой способности к пониманию переносного смысла речи, склонностью к аффективным взрывам и агрессивности, иногда � к сутяжничеству, выдвижению �своих� теорий, доктрин, открытий, немотивированной беспечностью и эйфорией с расторможенностью влечений.
            В типичных случаях сосудистой деменции (по МКБ-10 � рубрика F 01) отмечаются переходящие ишемические эпизоды, сопровождающиеся потерей зрения, нестойкими парезами, кратковременной потерей сознания. Деменция обычно прогрессирует постепенно с каждым последующим цереброваскулярным эпизодом или серией инфарктов тканей мозга. В таких случаях становится очевидным нарушение памяти, мыслительных процессов, появляются очаговые неврологические знаки. Когнитивные процессы могут быть фрагментарными с частичной сохранностью познавательных способностей.
            По данным DSM-IV сосудистая деменция (кроме нарушения памяти) проявляется также афазическая, апраксическими и агностическими расстройствами. Нарушается также способность к интегративной и исполнительной функциям, социальной и трудовой адаптации, планированию и организации предстоящих действий. Наблюдаются также неврологические симптомы: повышение сухожильных рефлексов, положительные рефлексы Руссолимо, Бабинского, псевдобульларный паралич, нарушение походки. Выше упомянутые расстройства могут сочетаться с делирием, бредовыми состояниями, с депрессивным настроением.
            Сосудистая деменция возникает в возрасте 60-70 лет, чаще всего у мужчин (в 15-30% всех случаев деменции).
            Кроме психических расстройств при церебральном атеросклерозе наблюдаются неврологические и соматические нарушения. В первом случае отмечаются повышение и асимметрия сухожильных рефлексов, тремор пальцев рук, сужение и слабая реакция зрачков на свет. При тяжелых формах церебрального атеросклероза возможно развитие грубой неврологической симптоматики (параличи, парезы, апраксические и афазические расстройства и др.). Из соматических нарушений чаще обнаруживаются склеротические изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, повышение артериального давления, ишемические расстройства. Внешне больные выглядят значительно старше своего возраста. 

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Несмотря на установление множества внутренних и внешних факторов, обусловливающих развитие общего и церебрального атеросклероза, ведущие из них до сих пор не выявлены. Предпологается, что одним из важнейших этиологических механизмов атеросклероза является предрасположенность сосудов головного мозга, сердца и других органов к атеросклеротическим изменениям. Обнаружено, что у родственников больных атеросклерозом чаще встречаются заболевания, обусловленные различной патологией сердечно-сосудистой системы (атеросклеротический кардиосклероз, склероз сосудов головного мозга, ишемическая болезнь сердца и др.). Это может быть связано с недостаточностью эндокринной и обменной функций организма. В частности у ближайших родственников больных атеросклерозом в крови отмечается повышенное содержание холестерина и  бета-протеина, слабая связь холестерина с протеином, а также тенденция к возрастанию содержания фибриногена и увеличение толерантности плазмы к гепарину.
            Высказывается мнение, что наследственная предрасположенность может быть не только к атеросклерозу вообще, но и к отдельным его формам (церебральной, кардиальной и др.). Считается, что атеросклероз является наследственно обусловленным мультифакториальным заболеванием, в развитии которого участвуют многочисленные генетические факторы и факторы внешней среды.
            Ряд исследователей считает, что атеросклероз развивается при возрастании концентрации холестерина в сыворотке крови до определенной величины. При этом особое значение придается липопротеиновым комплексам, циркулирующим в крови. Считается, что гиперлипидемия связана с повышенной инфильтрацией межклеточных и околососудистых пространств, которая возникает в условиях гипоксии тканей. Высказываются точки зрения о важной роли гормональных факторов, аллергических и аутоаллергических процессов гипертонической болезни в возникновении атеросклероза.
            Кроме того, установлено, что нарушение обмена веществ и повышенной нагрузке на сердечно-сосудистую систему способствуют нервно-психическое перенапряжение, гипокинезия, ускорение темпа жизни, нерациональное питание, злоупотребление алкогольными напитками, курение. Известно, что чаще церебральный атеросклероз развивается у людей, занимающихся интенсивным умственным трудом, а также у лиц, подвергающихся воздействию различных производственных вредностей, хронических интоксикаций. Декомпесация мозгового кровообращения, сопутствующие физические и нервно-психические перегрузки, инфекции и интоксикации содействуют развитию расстройств психической деятельности. Наследственная отягощенность психическими заболеваниями способствует развитию атеросклеротических психозов с синдромами нарушенного сознания, бредовыми идеями, аффективными нарушениями и признаками интеллектуально-мнестических изменений личности.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Клиническая картина психических расстройств при сосудистых заболеваниях головного мозга отличается большим полиморфизмом, что подчас затрудняет дифференциальную диагностику.
            Как уже указывалось, церебральный атеросклероз чаще всего проявляется различными вариантами неврастенического синдрома. Поэтому его довольно трудно разграничить с неврастеническим неврозом, относящимся к психогенным заболеваниям и проявляющимся выраженной эмоциональной окраской, симптоматикой (больные предъявляют множество субъективных жалоб и связывают их с психотравмирующими ситуациями; у молодых людей неврастенические жалобы отличаются большим диапазоном � от общей утомляемости, вялости, до возникновения фобических, депрессивных и других расстройств). При церебральном атеросклерозе видны нарушения относительно постоянны и представляют собой характерные интеллектуально-мнестические расстройства (ослабление памяти, тугоподвижность психики, ограничение творческих способностей). При этом у больных бывают головокружение, шум в ушах, неловкость в движениях, повышена чувствительность к изменениям атмосферного давления, перегреванию, интоксикациям, психогенным воздействиям. Следует также отметить, что при церебральном атеросклерозе на фоне относительного постоянства интеллектуально-мнестических расстройств может наблюдаться значительное колебание (�мерцание�) симптоматики, связанное с явлениями неустойчивости сосудистого тонуса.
            Психотические расстройства при церебральном атеросклерозе начинаются остро и нередко провоцируются психогенными и физиогенными факторами. Возраст больного, соматоневрологические изменения, �экзогенная� окраска симптоматики позволяют отличить психотические расстройства церебрального атеросклероза от других психических заболеваний (инволюционных психозов, поздней шизофрении и др.).
            Большие затруднения возникают при дифференцировании атеросклеротического слабоумия от старческой деменции, тем более что при сенильном слабоумии развиваются также атеросклеротические изменения сосудов мозга, и это может накладывать отпечаток на клиническую картину заболевания. Следует иметь в виду, что для атеросклеротического слабоумия характерна лакунарность изменения личности, сохранность до определенной степени критической оценки больным своего состояния, относительная адекватность его поведения. При старческой деменции наблюдаются более грубые изменения личности, и они развиваются в более позднем возрасте, в 70 и более лет.
            В ряде случаев церебральный атеросклероз сопровождается эйфорией, немотивированной активностью, беспечностью. Это особенно выражено, когда основное заболевание сочетается с хроническим алкоголизмом, наркоманией или токсикоманией. В таких случаях церебральный атеросклероз протекает атипично. Больные могут проявлять эгоцентричность, склонность к плоским шуткам, утрачивать чувство дистанции; в связи с этим создается впечатление глубокого снижения интеллектуально-мнестической сферы. Данное состояние необходимо дифференцировать от состояния, характерного для сифилитического поражения мозга. Однако отсутствие специфических для сифилиса признаков, в том числе изменений со стороны ликвора и крови, позволяет правильно поставить диагноз.

ЛЕЧЕНИЕ

Терапевтические мероприятия при церебральном атеросклерозе должны быть направлены, с одной стороны, на улучшение общесоматического состояния больного, с другой � на купирование нервно-психических расстройств.
            При общем и церебральном атеросклерозе большое внимание уделяется диетотерапии. Питание больных должно быть регулярным, небольшими порциями. Необходимо исключить алкоголь, пряности, крепкое кофе, чай; рекомендуется ограничивать поваренную соль и жидкости. В рацион должны входить молочные и растительные продукты, нежирное мясо, рыба, продукты, богатые солями калия и магния, - фасоль, редька, шиповник (так как атеросклероз часто сочетается с гипертонической болезнью). Из медикаментозных средств назначают препараты, способные улучшить гемодинамику, в частности внутривенно вводят эуфиллин (до 10 мл 2,4% раствора) в сочетании с 10 мл 40% раствора глюкозы (вызывает сосудорасширяющий и противоотечный эффект). Могут применяться также дибазол, гипотиазид, но-шпа и другие гипотензивные и спазмолитические средства. Кроме того, показаны кавинтон, аминалон, ноотропил, девинкан, диафиллин. Положительный эффект оказывает введение кокарбоксилазы, никотиновой и аденозинтрифосфорной (АТФ) кислот. При пониженном артериальном давлении рекомендуются настойки корня женьшеня, китайского лимонника, элеутерококка, пантокрина. Могут быть использованы гормональные препараты, прежде всего анаболические стероиды (ретаболил, неробол). На начальных стадиях развития церебрального атеросклероза показан вазопрессин.
            Для лечения непсихических форм церебрального атеросклероза, в частности неврозо- и психопатоподобных состояний, применяют транквилизаторы. При выборе их необходимо учитывать ведущие признаки психопатологического синдрома и особенности действия того или иного препарата. В частности, больным с гиперестетическими явлениями, сопровождающимися повышенной возбудимостью, вспыльчивостью, раздражительностью, назначают транквилизаторы с преимущественно седативным эффектом: феназепам (0,5-1 мг в день, постепенно увеличивая дозу до 3-5 мг); мепротан (по 1,2 г 3 раза в день); элениум, или хлордиазепоксид (по 0,01 г 3 раза в день); оксазепам (по 0,01 г 3 раза в день). Курс лечения указанными препаратами обычно 1 � 2 месяца. В качестве успокаивающего средства можно использовать настойку валерианы, пустырника. При гипостенических проявлениях церебрального атеросклероза, сопровождающихся апатией, вялостью, общей астенизацией, назначают транквилизаторы со стимулирующими свойствами: рудотель, или медазепам (по 0,01 г 3 раза в день); седуксен, или сибазон, реланиум, диазепам (по 0,05 г 3 раза в день). Рекомендуются также легкие психотонические средства: сиднокарб (по 0,005 г 1-2 раза в день), а также настойка китайского лимонника, пантокрин и др.
            Больным с психотическими синдромами кроме сердечных средств, антикоагуляторов назначают также транквилизаторы либо нейролептики в небольших дозах (тизерцин, хлорпротиксен и галоперидол). Галоперидол и тизерцин показаны при параноидных и галлюцинаторно-параноидных состояниях с явлениями двигательного беспокойства и тревоги. При депрессивных состояниях применяют антидепрессанты (мелипрамин, амитриптилин, пиразидол).
            Следует отметить, что лица пожилого возраста обладают повышенной чувствительностью к психотропным препаратам, поэтому психостимуляторы им можно принимать в течение не более 7-10 дней, причем в первую половину суток. Дозы психотропных препаратов для пожилых должны составлять половину или треть средней дозы для молодых людей.
            В процессе лечения сосудистых психозов психотропными средствами могут возникать необычны явления и осложнения. В частности у лиц пожилого возраста возникают экстрапирамидные нарушения с преобладанием гиперкинетических расстройств: тремор конечностей, оральный автоматизм и др. Эти расстройства могут принимать затяжное течение и сохраняться после отмены нейролептиков. Кроме того, могут наблюдаться артериальная гипотония, ишемия сердца, обострение тромбофлебитов, кратковременные делириозные явления и др. Все это указывает на необходимость тщательного рационального подбора нейролептических препаратов с учетом индивидуального состояния организма.
            При неврастеноподобных состояниях рекомендуются 2-3 курса иглорефлексотерапии по 10-15 сеансов, а также физиотерапевтические процедуры (электрофорез новокаина, препаратов натрия или калия, диадинамические и синусоидально-модулированые токи, парафин, озокерит, массаж воротниковой зоны и др.). Учитывая повышенную чувствительность больных церебральным атеросклерозом к изменению погодных условий, неблагоприятное влияние на них повышенной солнечной радиации, санаторно-курортное лечение целесообразно проводить в весенние и осенние месяцы на Черном и Азовском морях, весной  - на Украине, в Беларуси, в Карпатах, на Рижском взморье.
            Так как при церебральном атеросклерозе даже незначительные психические воздействия могут вызвать психогении и ятрогении, для больных должна быть создана психотерапевтическая обстановка (повышенное внимание, доброжелательность).

ПРОГНОЗ И ПРОФИЛАКТИКА

Церебральный атеросклероз отличается длительностью течения � неврозоподобные нарушения могут наблюдаться на протяжении нескольких лет и сопровождаться эпизодическим обострением или улучшением состояния. Если к ним присоединяются инсульты, психотические нарушения, болезненная симптоматика прогрессирует и становится более выраженной. Постепенно нарастают черты дефекта личности с признаками атеросклеротического слабоумия.
            Профилактические мероприятия на ранних этапах церебрального атеросклероза должны быть направлены на организацию правильного режима труда и отдыха, рационального питания, прогулок на свежем воздухе, в том числе в загородной зоне, и др. Необходимо по возможности устранить все вредности, отрицательно влияющие на течение заболевания (алкоголь, курение, психотравмы).
            Трудоспособность больных зависит от тяжести состояния, характера, профессии и возраста.