СКОЛИОЗ

Сколиоз � это рефлекторная реакция мышечного аппарата. Обеспечивающая придание позвоночнику положения, которое способствует смещению корешка от места максимального выпячивания диска в противоположенную сторону (вправо или влево) и уменьшению боли: сторона формирования сколиоза зависит от локализации грыжи диска, ее размеров, подвижности корешка и характера резервных пространств позвоночного канала. Чаще возникает гомолатеральный сколиоз, выпуклостью обращенный в больную сторону, реже гетеролатеральный (выпуклостью обращенный в здоровую сторону), еще реже � альтернирующий. При альтернирующем сколиозе изменяется и сторона напряжения длинных мышц спины. Гетеролатеральный сколиоз развивается при расположении корешка кнутри, а гомолатеральный � кнаружи от грыжи диска. Альтернирующие сколиозы характерны для небольших протрузий, чаще срединных, а также для синдрома нестабильности позвоночника. Сколиоз сопровождается напряжением мышцы-выпрямителя спины на выпуклой стороне и многораздельной на вогнутой. Он чаще носит угловой, реже � S-образный характер за счет присоединения компенсаторного искривления в грудном отделе к поясничному сколиозу.

Я Ю. Попелянский выделяет три степени сколиоза:
                    �        Сколиоз возникает только при функциональных пробах (сгибание, разгибание, боковые наклоны);
                    �        Хорошо определяется при осмотре в положении больного стоя, но непостоянен и исчезает при провисании на стульях и в положении лежа а животе;
                    �        Стойкий сколиоз, не исчезающий при провисании на стульях и в положении лежа на животе.

Наиболее выраженная степень сколиоза наблюдается при поражениях дисков L₄-L₅ и L₅-S₁. При сколиозе образуется кожная складка талии соответственно вогнутой стороне верхней части поясничного сколиоза. Определяют также положение крыльев подвздошных костей, так как на стороне боли крыло обычно опускается, а на противоположной � поднимается. Затем оценивают положение таза. Если таз с одной стороны расположен равномерно ниже, то часто у больного  имеется разная длина ног. Неврологические синдромы при этом возникают из-за неодинакового распределения осевой нагрузки на обе ноги, свидетельствуя о нарушении статики больного (статика нарушается при разнице в весе в 5 кг, что определяется с помощью напольных весов). Отмечают установку и форму ступней (уплощение свода стопы бывает при плоскостопии, которое выявляют во время ходьбы босиком), наличие наружного поворота стопы, установку колена. Обращают внимание на оволосение в области крестца (косвенный признак Spina bifida); на наличие венозной сетки в области крестца и люмбо-сакрального ромба. В положении стоя можно видеть напряжение поверхностных мышц, а в положении лежа � глубоких (поверхностные мышцы выключаются).
          Пальпацию остистых отростков позвоночника обычно производят большим и указательным пальцами правой руки. На уровне шеи их пальпируют в позе больного стоя или сидя с разогнутой шеей, на нижележащих уровнях � в любой позе, но лучше лежа.          
          Суставные отростки на шейном уровне пальпируются сзади и сбоку при наклоне больным головы чуть назад и в сторону пальпируемых суставов,  по линии от точки позвоночной артерии вниз (соответствует суставу С₁-С₂). Точка пересечения этой линии с горизонтальной на уровне угла нижней челюсти соответствует суставу С₂-С₃. Поперечные отростки и передние отделы тел позвонков, начиная со II шейного позвонка, необходимо пальпировать сбоку-спереди. При пальпации остистого отростка С₇ больного просят нагнуться назад и, если отросток не исчезает, то это С₇, а если исчезает, следовательно, С₆. Важно также помнить, что С₇ позвонок в норме является малоподвижным по отношению к другим позвонкам цервикоторакального перехода. Болезненность латеральной части остистого отростка свидетельствует о повышении натяжения на этой стороне, особенно, если ротация в противоположную сторону ограничена.
          Пальпацию межпозвоночных суставов, а также поперечных отростков лучше осуществлять методом пружинящего давления. Больной располагается в положении лежа на животе. Руки врача вытянуты, указательный и средний пальцы одной руки находятся паравертебрально на уровне межостистого промежутка одного сегмента (прием �вилка�). Основанием ладони (гипотенаром) другой выпрямленной руки, находящейся на пальцах первой, делают пружинящие движения на концевые фаланги. Последовательно обследуют весь позвоночник от тораколюмбального перехода снизу вверх. Если есть блок, то пружинящее сопротивление уменьшается.
          В области шейного отдела позвоночника, плечевого пояса и рук исследуют следующие основные болевые точки:
                    1)     Малого затылочного нерва � у сосцевидного отростка по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
                    2)     Большого затылочного нерва � на середине линии, соединяющей сосцевидный отросток с I шейным позвонком.
                    3)     Шейных межпозвонковых дисков. Врач кладет руку на переднебоковую поверхность шеи больного, погружает II-III пальцы между передней поверхностью грудино-ключично-сосцевидной мышцы и гортанью, отодвигает гортань и глубокие мягкие ткани медиально, нащупывая переднюю поверхность позвоночника.
                    4)     Верхняя точка Эрба (надключичная) � на 2-3 см выше ключицы у наружного края грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
                    5)     Надэрбовские � это уровень поперечных отростков позвонков. Они расположены выше точки Эрба. Врач стоит лицом к исследуемому, кладет большой палец кисти на передне-боковую поверхность шеи латеральнее  грудино-ключично-сосцевидной мышцы выше точки Эрба. Радиальный край пальца передвигается медиально между указанной мышцей и передними бугорками поперечных отростков шейных позвонков.
                    6)     Передней лестничной мышцы. Пальпируют над ключицей латеральнее и позади грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Пациент наклоняет голову в больную сторону. Врач отодвигает средним или указательным пальцем ключичную порцию грудино-ключично-сосцевидной мышцы внутрь. Больной производит глубокий вдох и поворачивает голову в здоровую сторону. Средний и указательный пальцы врач углубляет вниз и медиально, охватывая мышцу. Если ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы расставлены широко, то нижний конец лестничной мышцы прощупывается между ними.
                    7)     Верхнего внутреннего угла лопатки.
                    8)     Области гребня лопатки.
                    9)     Прикрепления дельтовидной мышцы к плечу � на границе верхней и средней третьи плеча по наружной поверхности, между двуглавой и трехглавной мышцами.
                    10) Область четырехстороннего отверстия � место выхода подмышечного нерв (по задней поверхности плеча).
                    11) Область кубитального канала � место наиболее доступное для пальпации локтевого нерва (n. ulnaris).
                    12) Область пронатора предплечья (m. pronator teres), между двумя ножками которого проходит срединный нерв.
                    13) Область запястья (карпальный канал), путем пальпации и перкуссии.
          Если остистые отростки пальпируют на грудном уровне в положении сидя, то необходима поза максимального сгибания. Обращают внимание на расстояние между отростками, болезненность их и подвижность при пальпации, на одинаковую высоту расположения, на отклонение с расхождением и выстоянием, на образование углублений и неровностей между двумя отростками в виде свободных промежутков, на наличие болезненности склеротомных точек и зон с напряжением мышц, что позволяет выявить блокированный или гиперподвижный сегмент. В норме остистые отростки расположены черепицеобразно, за исключением Т₁ и Т₂, Т₉-₁₂ позвонков, которые приближаются к горизонтальному положению.
          В нормальном состоянии при глубоком вдохе остистые отростки несколько отдаляются друг от друга, грудная клетка расширяется, а при выдохе они приближаются, грудная клетка спадает. При наличии боли  и блокады в грудном сегменте позвоночника больной дышит поверхностно и динамика дыхательной экскурсии отсутствует.
          Пальпация межостистых связок проводится в положении больного сидя в кифотической позе, остистые отростки при этом расходятся. Можно выявить многочисленные периостальные болевые точки на ребрах, лопатках и грудине.
          Капсулы межпозвонковых суставов в грудном отделе позвоночника пальпируют тотчас латеральнее остистых отростков, капсулы суставов головок ребер � на 2-2,5 см латеральнее остистых отростков, а бугорков ребер с поперечными отростками (латеральнее на 5-6 см в положении больного на животе или сидя).
          Пальпируя ребра и межреберные промежутки, можно выявить болезненность, выстояние или западение ребра.
          Чаще болезненны остистые отростки L₄, L₅, S₁. Болезненность обусловлена передачей давления на дегенеративный диск и избыточной подвижностью (нестабильностью) позвоночного сегмента.
          На поясничном уровне интервертебральные суставы находятся на расстоянии 2,5 см кнаружи от одноименных межостистых промежутков; передние края тел пальпируют через переднюю брюшную стенку.
          Крестово-копчиковое сочленение и копчик исследуют в положении больного на животе. Врач, производя на копчик давление пальцами, определяет его болезненность и подвижность в сагиттальной плоскости, а также определяет болезненность расположенной в глубине мышцы, поднимающей анус. Копчик ощупывается указательным пальцем в коленно-локтевом положении или на левом боку, при этом большой палец расположен над копчиком. Определяют положение копчика, его деформацию и отклонение в сторону. Пальпируют также крестцово-копчиковое сочленение, мышцы тазового дна: поднимающую анус, выше � копчиковую, еще выше � грушевидную мышцы.
          Основные болевые точки в пояснично-крестцовом отделе позвоночника и нижних конечностях следующие:
                    1)     Передняя точка Гара � около средней линии живота на уровне пупка (соответствует передней поверхности диска L₄-L₅, а на 3-4 см ниже � L₅-S₁).
                    2)     Задние точки Гара � соответствуют межостистым связкам L₄-L₅, L₅-S₁ или паравертебрально на уровне L₃-L₅, а также по ходу седалищного нерва.
                    3)     Точка на середине расстояния между крестцово-подвздошным сочленением и задне-верхней подвздошной остью.
                    4)     Точки Валле: посредине между седалищным бугром и большим вертелом, под ягодичными мышцами, посредине бедра, в подколенной ямке, посредине икроножной мышцы, позади наружного мыщелка, позади головки молоберцовой кости, на подошве.
                    5)     Сосудисто-нервного пучка бедра � по передне-внутренней поверхности бедра.
                    6)     Гребня подвздошной кости.
                    7)     Капсулы крестцово-подвздошного сочленения.
                    8)     Большого вертела бедра.
                    9)     Грушевидной мышцы. Из верхнего угла треугольника, вершины углов которого соответствуют верхне-задней ости, седалищному бугру и большому вертелу бедра, опускают биссектрису до основания и делят ее на три части. Точка находится на границе нижней и средней 1/3 этой линии.
                    10) Обтураторная � между седалищным бугром и краем нижней части крестца.
                    11) Выхода бокового кожного нерва бедра � на 10 см ниже передней верхней ости подвздошной кости.
                    12) Переднего отдела капсулы тазобедренного сустава � на 2 пальца ниже передней нижней ости подвздошной кости.
                    13) Длинной приводящей мышцы бедра � в середине или в верхней третьи мышцы.
                    14) Внутреннего края средней 1/3 двуглавой мышцы бедра.
                    15) Наружной и внутренней головок трехглавой мышцы голени � в подколенной ямке.
                    16) Передней большеберцовой точки � на середине верхней 1/3 передне-наружной поверхности голени.
                    17) Малоберцовая � позади и ниже головки малоберцовой кости.
                    18) Внутреннего края камбаловидной мышцы � кпереди от внутренней головки икроножной мышцы, в верхней ее половине.
                    19) Ахиллова точка Бирбраира � в месте перехода трехглавой мышцы голени в указанное сухожилие (часто болезненна при поражении S₁ корешка).
          Оценивают тургор и трофику тканей, эластичность, болезненность, выраженность и стойкость местного дермографизма в местах пальпации, выявляют наличие триггерных зон, отека, изменений температуры кожи.
          Функциональную блокаду в позвоночнике определяют по тургору кожи (складка Киблера). Складка кожи захватывается двумя руками врача в области тораколюмбального перехода, отступая от линии остистых отростков на 4-5 см и производится �скольжение� кончиками больших пальцев по паравертебральным линиям в краниальном направлении, в это время кожа собирается в складку указательными пальцами. Там, где имеется блокада, тургор кожи повышен и складка выскальзывает из рук врача. Этим приемом выявляют и чувствительные расстройства в виде гипералгических зон.
          Для суждения о состоянии мышечной системы используют общеклинические (пальпация, миотонометрия, динамометрия) и специальные нейроортопедические методики.

          ОБЩЕКЛИНИЧЕСКИЕ И СПЕЦИАЛЬНЫЕ НЕЙРООРТОПЕДИЧЕСКИЕ МЕТОДИКИ

          Исследования рефлекторной сферы

          Сначала исследуют пястно-лучевой, затем локтевые сгибательные и разгибательные рефлексы. При расслабленных мышцах наносится короткий, отрывистый удар по сухожилию или надкостнице.
          Локтевой сгибательный  рефлекс вызывается ударом по сухожилию двуглавой мышцы, вначале одной, а затем другой руки больного. Сгибательно-локтевой и лопаточно-плечевой (Бехтерева) рефлексы изменяются при патологии корешков С₅-С₆.
          Локтевой разгибательный рефлекс определяется ударом молоточка по сухожилию трехглавой мышцы. При этом предплечье и кисть должны свисать свободно при полном расслаблении мышц. Локтевой разгибательный рефлекс изменяется при патологии корешков С₇-С₈.
          Пястно-лучевой рефлекс вызывается ударом молоточка по лучевой кости у шиловидного отростка. При этом происходит сгибание руки в локтевом суставе, легкая пронация и сгибание пальцев. Данный рефлекс изменяется при поражении корешков С₅-С₈.
          Брюшные рефлексы вызываются при направлении штриха от периферии живота к средней линии.
          Верхний брюшной рефлекс вызывается штрихом параллельно нижнему краю реберных дуг и соответствует сегментам Д₇-Д₈, средний � штрихом по горизонтальной линии на уровне пупка и соответствует сегментам Д₉-Д₁₀ и нижний � вызывается штрихом параллельно паховым складкам и соответствует сегментам Д₁₁-Д₁₂.
          Кремастерный рефлекс вызывается штриховым раздражением кожи внутренней поверхности бедра и соответствует сегментам S₁-S₂.
          Коленный рефлекс исследуется при ударе молоточком по связке надколенника, лучше в положении лежа или сидя. Он снижается при поражении корешков L₂-L₄.
          Ахиллов рефлекс исследуется при ударе молоточком по ахиллову сухожилию. Снижается или исчезает при поражении корешка S₁.
          В завершение синтезируют данные, полученные при расспросе больного и объективном исследовании, проводят синдромологическую диагностику, дифференциальный диагноз и планируют для уточнения клинического диагноза необходимые дополнительные рентгенологические, электрофизиологический и другие исследования.