ОБЩЕКЛИНИЧЕСКИЕ И СПЕЦИАЛЬНЫЕ НЕЙРООРТОПЕДИЧЕСКИЕ МЕТОДИКИ

          Исследование начинают с осмотра мышц вначале в положении, не требующем их значительного напряжения. Оцениваются контуры мышц, наличие гипо- и гипертрофии, рубцов и контрактур и пр. Затем оцениваются мышцы, по тем же параметрам, но уже в условиях движения в соответствующем суставе.
          С помощью пальпации определяют мышечный тонус. Большинство авторов выделяют три степени повреждения мышечного тонуса: I ст. � мышца мягкая, палец легко погружается в ее толщу; II ст. � мышца умеренной плотности, для погружения в нее пальца требуется умеренное усилие; III ст. � мышца �каменистая�, ее невозможно деформировать.
          Отмечают также наличие контрактур. Особое внимание обращают на многораздельную мышцу спины (тяж шириной 1,5-2 см, а ниже L₃ � 5 см), расположенную по бокам от линии остистых отростков. Латеральнее ее располагаются выпрямитель спины, а еще латеральнее � квадратная мышца поясницы. В норме мышечное напряжение в них сохраняется в пределах наклона вперед на 10-15�, затем паравертебральные мышцы должны выключаться. При разгибании момент расслабления мышцы определяют не столь четко. Напряжение мышц шеи лучше исследовать в положении больного лежа на спине.
          Нередко выявляется изменение мышечной трофики. Выделяют три ее степени: I � незначительное, едва заметное глазом уменьшение объема мышцы; II � легкая атрофия, больше в проксимальных или дистальных отделах; III � тотальная атрофия мышц.
          Количественно мышечный тонус оценивают в миотонах при помощи миотономера системы Арсланова. Для сравнения показателей исследования определяют коэффициент мышечного тонуса (КМТ) � это отношение показателя мышечного тонуса в норме к показателю тонуса исследуемой мышцы (в норме равен 1,0 � относительная единица).
          Степень болезненности мышц определяют пальпацией, а для количественного выражения � методом тензоальгиметрии. Различают три степени болезненности: I � умеренная болезненность, без двигательных реакций (субъективно); II � выраженная болезненность, сопровождается мимической реакцией больного; III � резко выраженная болезненность, общая двигательная реакция больного. Пальпация мышц позволяет определить: 1) тургор, трофику (наличие атрофий) и напряжение мышц; 2) выявить гипералгические и триггерные зоны; 3) выявить локальные мышечные уплотнения и различной консистенции узлы (мягкоэластичные, упругие, плотные, фиброзные), их величину, форму (округлая, овальная, веретенообразная), реакцию на разминание (исчезают или нет), спаянность с кожей, болезненность. Прощупывают следующие мышцы: грудинно-ключично-сосцевидную, трапециевидную, лестничные, ременную мышцу головы, ромбовидную, грудные, дельтовидную, плече-лучевую, среднюю, ягодичную, грушевидную, напрягающую широкую фасцию бедра, двуглавую и четырехглавую, полусухожильную, полуперепончатую, переднюю тибиальную, трехглавую мышцы голени, длинную и короткую малоберцовые мышцы.
          Выделяют мышечно-тоническое и дистрофическое поражение мышц. В первом случае характерна диссоциация между жалобами на болевые ощущения в мышце и отсутствием ее болезненности при пальпации. Дистрофические поражения мышцы, мест прикрепления ее сухожилий и других фиброзных тканей к костным тканям (нейроостеофиброз) проявляются алгической и триггерной стадиями процесса. При алгической стадии нейроостеофиброза в мышце появляются узелки уплотнений (Корнелиуса, Мюллера, Шаде), исчезающие после разминания, а при триггерной стадии они не исчезают, пальпация их болезненна  и сопровождается отдачей в другие зоны. Мышечная сила в обеих стадиях снижена. Итак, для триггерных зон характерно возникновение при их стимуляции отраженной миосклеротомной боли, возникновение стойкого анальгезирующего эффекта при введении местного анестетика в тиггерные зоны (новокаин, тримекаин, лидокаин), от точечного или термического воздействия, в отличие от воздействия на любые другие зоны.
          Выраженность мышечных уплотнений определяют с учетом объема и различают три степени: I � единичные участки уплотнения занимают менее 1/3 поперечника мышцы; II � участки уплотнения занимают до 1/2 поперечника мышцы; III � участки уплотнения занимают свыше 1/2 поперечника мышцы.
          Антальгическая  миофиксация  позвоночника возникает в результате того, что любое движение в кинематической цепи позвоночника передается на пораженный двигательный сегмент, происходит изменение внутридискового давления и раздражение рецепторов синувертебрального нерва. Различают распространенную, ограниченную или локальную миофиксацию. Распространенная форма миофиксации характерна для рефлекторного напряжения глубоких и поверхностных мышц ряда позвоночных сегментов. Локальная форма миофиксации обусловлена иммобилизаций позвоночно-двигательного сегмента за счет рефлекторно-тонического сокращения глубоких односуставных мышц.
          Симптомы, позволяющие оценивать степень выраженности и форму миофиксации: 1) уплощение поясничного лордоза и развитие кифоза; 2) ограничение сгибания, разгибания, наклонов в сторону; 3) контрактура всех или многих паравертебральных мышц; 4) симптом ипсилатерального напряжения многораздельной мышцы; 5) симптом посадки на одну ягодицу; 6) симптом �треноги� или �распорки�; 7) симптом �подкладной подушки�; 8) симптомы Ласега, Бехтерева, Минора, Дежерина.
          Силу мышц определяют противодействием ее сокращению в изометрическом положении мышцы. Количественную оценку проводят по шестибальной системе: 0 баллов � паралич, отсутствие пальпаторно определяемых мышечных сокращений при активном усилии больного; 1 балл � парез, наличие пальпаторно определяемых и видимых сокращений, не переходящих в заданное движение; 2 балла � резкое ослабление мышечной силы, мышечное сокращение, переходящее в заданное движение, амплитуда которого резко ограничена и выполнение которого возможно только в определенном исходном положении (по направлению силы тяжести) или в облегченных условиях, направленных на снижение или выключение массы конечности (движение в воде, на скользящей поверхности, при подвешивании и т. д.); 3 балла � значительное ослабление мышц, выполнение активного движения возможно при различных исходных положениях, но без дополнительного отягощения (сопротивления заданному движению); 4 балла � незначительное ослабление мышечной силы, выполнение движений возможно при различных исходных положениях и при дополнительном отягощении; 5 баллов � нормальная мышечная сила, что выявляется при сопоставлении с силой мышцы непораженной стороны. Для оценки мышечной силы используют также динамометры разнообразных конструкций. При определении парезов различных групп мышц нужно помнить, что при патологии корешка С₅ возникает слабость дельтовидной мышцы, корешка С₆ � двуглавой мышцы, С₇ � трехглавой мышцы. Слабость длинного разгибателя большого пальца стопы чаще наблюдают при сдавлении корешка L₅, а слабость икроножной мышцы � корешка S₁. При парезе разгибателей стопы затруднена ходьба на пятках, при парезе икроножных мышц или сгибателей стопы � на носках и по ступенькам.
          При исследовании наблюдают также за симметричностью движений правой и левой половины спины � �феномен убегания одной половины спины�.
          Боковые наклоны (латерофлексии) должны осуществляться свободно, с образованием плавной физиологической дуги позвоночника. При блоке эта плавность во время флексии, экстензии и латерофлексии нарушается.
          Ротация туловища осуществляется как по часовой, так и против часовой стрелки, при фиксированном тазе. Иногда при ротации, если движения сохранены в полном объеме, улавливается легкое сопротивление на больной стороне, нередко сопровождающееся хрустом.
          При обширном объеме движений позвоночника между отдельными сегментами подвижность составляет не более 4�. Наибольший объем возможен в нижне-шейном и пояснично-крестцовом отделах. В сгибании практически участвуют только грудной отдел, а шейный и поясничный выпрямляются, в разгибании � наоборот. В грудном отделе осуществляется преимущественно боковые (больше в нижне-грудном) и вращательные (больше в верхне-грудном) движения, а в поясничном в основном в передне-заднем направлении.
          Основной вид движения в атланто-затылочном суставе � сгибание и разгибание вокруг фронтальной оси, проходящей через основание мыщелков затылочной кости. Для атланто-аксиального сустава характерно вращательное движение вокруг вертикальной оси в пределах более 20� и 30-40� при латерофлексии, сгибание и разгибание с амплетудой 7,5-14�. При легком наклоне вперед во вращательном движении участвуют преимущественно двигательные сегменты С3-С7, при максимальном наклоне вперед � С1-С2, а назад � преимущественно двигательный сегмент С5-С7.
          Общий объем движений в шейном отделе позвоночника равен при сгибании 70�, разгибании - 60�, боковых наклонах - 30�, вращении - 75� (по Я. Ю. Попелянскому сгибание и разгибание составляет 130-160�, наклон на плечо - 45�, поворот в сторону - 90�).
          Объем движений грудного отдела позвоночника: при сгибании равен 50�, при разгибании - 55�, боковых наклонах - 100�, вращении - 40�.
          Объем движений поясничного отдела составляет при сгибании - 40�, разгибании - 30�, боковых наклонах - 35�, вращении - 5�.
          В шейном отделе позвоночника сгибание в норме должно происходить до соприкосновения подбородка с грудиной, при разгибании чешуя затылочной кости может занять горизонтальное положение, боковое сгибание � до соприкосновения уха с неприподнятым надплечьем, при вращении подбородок может совершать экскурсии от одного акромиального отростка до другого. При сгибании позвоночника тренированный человек может коснуться пола кончиками пальцев, не сгибая коленных суставов; при разгибании позвоночника достать пальцами подколенные ямки; при боковом сгибании кончиками пальцев, скользя по наружной поверхности бедер, могут коснуться соответствующего коленного сустава.
          Методы определения подвижности позвоночника: 1. Измеряют расстояние от пальцев опущенных рук до пола при наклоне вперед  (Л. С. Минор). 2. Измеряют расстояние от пола до пальцев, скользящих вдоль туловища рук  (С. М. Петелин). 3. Подушечку большого пальца устанавливают на гребень крестца, а подушечку указательного прижимают к остистому отростку L₄ или L₅. Больной активно наклоняется в сторону и при этом определяют объем наклонов (Я. Ю. Попелянский). 4. Измеряют расстояние от остистого отростка С₇ позвонка до крестца в положении стоя. При максимальном сгибании вперед в норме расстояние увеличивается на 5-7 см и наклоне назад в норме расстояние уменьшается на 5-6 см. 5. Проба Отта. При максимальном сгибании расстояние между остистыми отростками Т_I и Т_XII позвонков в норме увеличивается на 4-5 см. 6. Прием Шобера. Ставят отметки на коже на уровне остистого отростка L₅ и на 10 см выше, затем измеряют расстояние между этими отметками при максимальном сгибании вперед (в норме увеличение на 4-5 см). Больной при этом исследовании не должен сгибать ноги в суставах. 7. Курвиметрия по Ф. Ф. Огиенко. Выделяют 4 степени нарушения объема движений: 1 � уменьшение объема на 1/4 от нормы; 2 - уменьшение объема на 1/3; 3 - уменьшение объема на 1/2 от нормы; 4 � полная неподвижность.
          Количественную оценку подвижности позвоночника в передне-заднем направлении производят при помощи курвиметра; ротационных движений в градусах � при помощи ротатометра и подвижности в шейном и поясничном отделах во фронтальной плоскости � с помощью транспортира со стрелкой и угломера. Часто у больных определяют невозможность разгибания позвоночника, что связано с увеличением поясничного лордоза. Боковые же движения ограничены особенно в сторону, противоположную сколиозу, а болезненность при этом чаще выражена при наклоне в сторону. Нарушение ротационных движений бывает редко. Подвижность позвоночника из-за боли нарушается обычно в различных плоскостях, но чаще страдают сгибание и разгибание.
          
          Исследования чувствительности проводятся по классическим неврологическим методикам.
          Снижение кожной болевой чувствительности может сопровождаться чертами гиперпатии. При этом важно установить время адаптации к уколу и асимметрию. Наблюдают нарушение чувствительности в зоне дерматомов или в виде пятен. Наиболее четко гипальгезию определяют в дистальных частях дерматома, т. к. длинные чувствительные волокна более подвержены компрессии, чем короткие. Если гипальгезия выявлена в области I-II-III пальцев кисти и не простирается проксимальнее запястья, то ее нельзя связать с корешковой патологией; необходимо исключить компрессию срединного нерва в запястном канале.
          Исследуют симптомы натяжения корешков и �положения�, в основе большинства которых лежит рефлекторная миофиксация пораженного двигательного сегмента позвоночника вследствие раздражения рецепторов его деформированных тканей.
          Симптом де-Клейна. При форсированных поворотах и запрокидывании головы могут возникать ощущения головокружения, тошноты, шума в голове. Это указывает на заинтересованность позвоночной артерии.
          Симптом Фенца � феномен �наклонного� вращения. Если при наклоненной вперед голове вращение ее в обе стороны вызывает боль, то это указывает на наличие трущихся спондилотических разрастаний смежных позвонков.
          Симптом Нери. При активных и пассивных наклонах головы вперед боль возникает в зоне пораженного корешка.
          Симптом Спурлинга � феномен �межпозвонкового отверстия�. При нагрузке на голову, наклоненную на плечо или наклоненную и повернутую в больную сторону, возникают парестезии или боли, отдающие в зону иннервации корешка, подвергающегося компрессии в межпозвонковом отверстии.
          Симптом Лермитта. При резком наклоне головы вперед появляется боль в виде прохождения электрического тока через все тело вдоль позвоночника.
          Проба Берчи. Больной сидит на стуле, врач стоит позади больного, охватывает ладонями нижнюю челюсть, голову прижимает к груди, поднимается на носки и проводит вытяжение шейного отдела позвоночника. Если при этом меняется характер и интенсивность шума в ухе или в голове, болей в области шеи, то это указывает на заинтересованность шейного отдела позвоночника в возникновении симптомов.
          Симптом �вожжей�. При поражении грудных позвонков длинные мышцы спины ниже уровня поражения напряжены и при наклонах больного напрягаются в виде натянутых вожжей. Обычно обнаруживается при вторичной радикулалгии (туберкулез, метастаз опухоли, реже грыжа Шморля).
          Проба Бонне � приведение и ротация внутрь бедра сопровождается болями вследствие натяжения грушевидной мышцы.
          Симптом Ласега-Лазаревича. Различают три степени его выраженности.
                    I степень (слабо выраженный) � боль по ходу дерматома (корешка) появляется при поднятии ноги до угла 60�. Боль интенсивная, имеется умеренное защитное сокращение мышц спины, брюшной стенки, таза;
                    II степень (умеренно выраженный) � боль появляется при поднятии ноги до угла 45�, возникает резкое защитное сокращение отдельных мышц, умеренная вегетативная реакция;
                    III степень (резко выраженный) � угол поднятия ноги составляет до 30�, возникает генерализованное защитное сокращение мышц, резкая вегетативная реакция.
          Модификация симптома  Ласега, которое можно использовать в экспертных случаях: 1) появление боли при опускании ноги с края кушетки в положении больного лежа на животе; 2) исследование симптома Ласега в положении больного стоя; 3) прием Венгерова � сокращение брюшных мышц при исследовании симптома Ласега (необходимо предварительно отвлечь внимание больного).
          Симптом �посадки� - сгибание больной ноги или обеих ног при попытке больного сесть в постели с выпрямленными ногами.
          Симптом Бехтерева (перекрестный симптом Ласега) � возникновение боли в �больной� ноге при исследовании симптома Ласега на здоровой стороне.
          Симптом Васермана � возникновение боли по передней поверхности бедра при подъеме вверх выпрямленной ноги у больного, лежащего на животе.
          Симптом Мацкевича � появление боли по передней поверхности бедра при сгибании голени у больного, лежащего на животе.
          Симптом �кашлевого толчка� (Дежерина) � появление боли в пояснице при кашле, чихании, натуживании.
          Синдром  Говерса-Сикара � боль по ходу седалищного нерва при сильном тыльном разгибании стопы.
          Симптом Сикара - боль по ходу седалищного нерва при сильном подошвенном сгибании стопы у лежащего больного.
          Симптом �звонка� - при надавливании на межостистую связку, остистый отросток или, лучше, на паравертебральные точки � боль отдает в корешковую или склеротомную зону больной ноги.
          Амоса симптом � характеризуется своеобразным переходом из положения лежа в положение сидя � пытаясь, сесть, больной помогает себе, упираясь руками в поясничную область. Симптом отмечают при вертеброгенном пояснично-крестцовом болевом синдроме.
          Симптом гомолатерального напряжения многораздельной мышцы. В норме она при стоянии на одной ноге расслабляется гомолатерально и резко напрягается на гетеролатеральной стороне. При люмбоишиалгии расслабления мышцы на гомолатеральной стороне нет.
          Маршевая проба А. Г. Панова, В. С. Лобзина, Ю. К. Чурилова. В положении стоя больного просят маршировать на месте, пальпируя одновременно поясничные правертебральные мышцы. На гомолатеральной стороне (стороне боли) обнаруживается выраженное напряжение мышц.
          Вегетативно-сосудистые расстройства проявляются зябкостью конечностей, выраженным венозным рисунком; понижение температуры обеих или одной стопы, тыла кисти, предплечья. Можно обнаружить снижение пульсации артерий одной или обеих стоп, чаще на стороне более выраженной боли (симптом Вартенберга). Отмечается ассиметрия окраски кожи, стоп, кистей. Так, если конечность бледная и на ощупь холодная, то страдают артериолы; цианотичная, теплая � венулы; цианотичная, холодная � артерии и венулы. Наиболее простой для выявления вегетативно-осудисиых изменеий является проба Боголепова. Больной вытягивает руки вперед. Врач определяет цвет кожи кистей и кровенаполнение. Затем больной поднимает одну руку максимально вверх, а другую опускает вниз. Через 30 секунд больной поднимает руку до исходного положения. У здоровых лиц окраска ногтей становится одинаковой через 30 секунд.
          У больных с синдромом раздражения позвоночной артерии бывают ощущения тумана перед глазами, головная боль, паракузии, непереносимость шума и яркого света, головокружение, тошнота, сердцебиение, боль в области сердца (шейная мигрень). О состоянии тонуса внутримозговых сосудов судят по состоянию артерий сетчатки, по возникшим ощущениям при поворотах и наклонах головы и при вытяжении по Берчи.
          Обращают также внимание на наличие симптома Бернара-Горнера (сужение зрачка, глазной щели и западание глазного яблока). Изменяется реакция на УФО (меньше на стороне боли), изменяются показатели гальванической пробы, артериального давления, пульса, реовазографии, кимографии.
          Трофические изменения проявляются в виде нарушения потоотделения (ангидроза или гипергидроза), шелушения кожи, ее морщинистости, истончения, припухлости.
          Пальпируя также ряд вегетативных болевых точек:
          1. Точка позвоночной артерии � располагается медиальнее заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, ниже затылочных точек на линии, соединяющей вершину сосцевидного отростка и остистый отросток эпистрофея на границе наружной и средней трети.
          2. Точки Маркелова-Бирбраира � сонной артерии, верхняя тригеминальная, диафрагмального нерва (над срединой ключицы), надплечья (в средней трети), срединная точка плеча, лучевой артерии, тенара, межреберная, солнечного сплетения (на середине расстояния между пупком и лобком), Лапинского (у внутреннего края подколенной складки), артерий стоп.
          3. Верхнего шейного симпатического узла � на уровне С₂-С₇ позвонков медиальнее надэрбовских точек на передне-боковой поверхности тел.
          4. Звездчатого узла � от поперечного отростка С₇ позвонка до головки первого ребра.