Импотенция в настоящее время является существенной проблемой для многих мужчин самых различных возрастов. Импотенцией считается неспособность достичь или сохранить эрекцию, необходимую для введения полового члена во влагалище или для проведения полового акта. Эта ситуация называется – эректильная дисфункция.

Физиология эрекции

Физиологические исследования показали, что эрекция возникает в результате дилатации артерий, спазма вен и расслабления синусоидов кавернозных тел полового члена. Артерии, вены и синусоиды кавернозных тел состоят из гладкой мускулатуры, а мышцы являются тканями-мишениями для нейромедиаторов, выделяющихся при стимуляции нервов, контролирующих процесс эрекции. После соответствующей сексуальной стимуляциинейромедиаторы вызывают релаксацию гладкой мускулатуры кавернозных тел полового члена, расширение синусоидов и артерий, питающих эти тела, и мощное увеличение притока крови в синусоиды. Затем синусоиды наполняются кровью, расширяются и сдавливают дренирующие их венулы, что вызывает задержку крови. В результате сокращения седалищно-кавернозных мышц давление внутри тел полового члена поднимается до 100 мм рт ст.

Эрекция зависит от анатомического строения полового члена (например, от эластичности белочной оболочки), строения сосудов и нервной проводимости. Уменьшение напряжения полового члена обычно происходит после значительного выброса симпатических медиаторов в сочетании с сокращением артерий тел полового члена, уменьшением объема кровотока и декомпрессией дренирующих вен. Заболевания, поражающие белочную оболочку и окружающие ткани, связаны с потерей запирательной способности локальной венозной системы, в результате чего кровь не удерживается внутри кавернозных тел. Аналогично замещение гладкой мускулатуры синусоидов коллагеном приводит к утрате сократительной способности и связанной с этим эректильной дисфункцией. Уменьшают эрекцию также атеросклероз или поражение сосудов, обусловленное оперативным вмешательством или травмой таза.

Оценка эрекции

Основными моментами оценки эректильной дисфункции является детально собранный анамнез и подробное физикальное обследование, выполненные доброжелательно, профессионально, с пониманием проблем пациента. Присутствие полового партнера при беседе желательно, так как выражение ее лица может дать врачу ключ к пониманию реального положения дел. Во время опроса пациент может сообщить о трудностях, связанных с возникновением  или поддержанием эрекции. Здесь очень важно определить: утратил ли пациент половое влечение, имеет ли у него место преждевременная эякуляция, ретроградная эякуляция, отсроченный оргазм, или он не в состоянии получить или поддержать удовлетворительную эрекцию полового члена.

После того, как у больного установлено нарушение эрекции, важно выяснить длительность и степень достигаемой эрекции. Если дисфункция нарастала постепенно, то оно является органической по этиологии. Важно также установить, отмечается ли данное нарушение эрекции при сношениях со всеми половыми партнерами или только с женой, является ли проблема постоянной или возникает периодически, а также присутствует ли еще какой-то дополнительный фактор-провокатор. Необходимо выяснить:

• Получал ли пациент лечение по данному поводу;
• Может ли он вызвать длительную эрекцию посредством маструбации;
• Отмечает ли он наличие ночных эрекций;
• Присутствуют ли утренние затруднения с мочеиспусканием.

Если ответы на эти вопросы положительные, то у больного, скорее всего, психогенная эректильная дисфункция; но в некоторых случаях, например, при травме нервного ствола, расположенного на дорсальной поверхности полового члена, эрекция у больного  может возникнуть при центральной или зрительной  стимуляции, но будет отсутствовать при проведении полового акта..

В других случаях у пациента могут отмечаться нормальная ночная эрекция и эрекции, связанные со сладострастными впечатлениями, но ригидность полового члена падает при фрикциях во время полового акта из-за синдрома «тазового обкрадывания». Эта ситуация возникает при частичной окклюзии сосудов выше бифуркации подвздошной артерии, в результате в покое кровоток через a. Pudena и a. dorsalis penis остается адекватным, но во время фрикций возникает шунтирование части крови из a. Dorsalis penis в ягодичные сосуды, и эрекция полового члена уменьшается. Спрашивая пациента, не уменьшается ли эрекция при энергичных  движениях таза во время полового акта, врач может получить ключ к пониманию проблемы. Выяснив, отмечается ли у больного перемежающаяся хромота, можно также оценить интенсивность локального кровотока. Изгиб полового члена, уменьшение его длина, боль при эрекции предполагают наличие у пациента болезни Пейрони.

Две наиболее частые клинические причины дисфункции эрекции – это сахарный диабет и нарушение периферического кровообращения. Сахарный диабет 1 типа ответствен за нарушение эрекции у большинства мужчин, у которых данное патологическое состояние развивается в возрасте до 45 лет. У 50% больных сахарным диабетом в возрасте старше 50 лет имеет место органическая импотенция как результат или сосудистых, или неврологических болезней.

Необходимо проанализировать лекарственные препараты применяемые пациентом.

Лекарственные и химические вещества вызывающие нарушения эрекции 

Физикальное обследование должно быть всеобъемлющим с концентрацией внимания на состоянии щитовидной железы, полового члена, яичек и кровообращения в нижних конечностях. Необходимо также произвести пальцевое исследование прямой кишки. При луковично-пещеристом рефлексе сдавление головки полового члена вызывает сокращение анального сфинктера. При обследовании полового члена следует обращать внимание на наличие бляшек, герпетических высыпаний. Трещины в области крайней плоти и раздражение в зоне уздечки, свидетельствуя о наличии хронического баланита, обычно выявляются во время эрекции и могут создавать существенный дискомфорт, который не позволит продолжить половой акт.

После окончания сбора анамнеза и физикального обследования  следует провести лабораторные исследования, включая общий анализ мочи и определение уровня тесто стерона, гликогемоглобина, пролактина, холестерина и триглицеридов в плазме крови. Данные исследования помогут исключить эндокринные и атеросклеротические нарушения.

Лечение

В результате вышеописанного исследования, врач приходит к заключению о происхождении патологического состояния – психогенном или органическом. Психологическое консультирование супружеских пар может быть успешным при психогенной импотенции. Однако и при органической причины импотенция тоже может быть психогенной. Так случилось с молодым человеком, который считал, что проблемы с эрекцией появились вскоре после обнаружения у него сахарного диабета. Тем не менее, результаты исследования выраженности ночных эрекций были совершенно нормальные, и после ободряющей психотерапии и консультации с другими специалистами у него восстановилась нормальная половая функция.

Если пациент связывает первые признаки эректильной дисфункции с недавным началом лечения или антигипертензивными средствами, или антидепрессантами, или гистаминоблокаторами, то изменение лекарственной терапии обычно решает проблему (не паникуйте и возьмите данное на заметку!!!) Порой приходится перепробовать самые разные лекарственные препараты, пока не удастся подобрать удачное средство. Гипогонадизм поддается терапии внутримышечными инъекциями Депо® Тестостерона (Upjohn). Нужно учитывать, что при нормальном уровне тестостерона дополнительное его назначение не улучшит сексуальные функции, а может оказаться вредной т.к. она будет ингибировать продукцию собственного гормона в организме. В случае повышенного уровня холестерина назначение препаратов, понижающих его уровень в крови, и энергичные физические упражнения при выполнении диетической программы могут устранить нарушение эрекции.

Существует значительное количество лекарственных препаратов усиливающих libido. Например, йохимбин, индоловый алкалоид,получаемый из дерева йохимбин, получил особое доверие врачей. Это вещество увеличивает освобождение норадреналина из нервных окончаний за счет преимущественной блокады пресинаптических рецепторов, но в то же время минимально взаимодействует с постсинаптическими сосудистыми α₁ – рецепторами. Было также обнаружено, что лекарственные средства, увеличивающие содержание норадреналина, способны усилить libido и сексуальную активность пациента. В данную группу вводят L-Dopa (предшественник катехоламинов), депренил (ингибитор моноаминоксидазы-В, который снижает распад катехоламинов), Синемет® (Du Pout) и амфетамины.

Апоморфин давали группе пациентов с установленной психогенной импотенцией. У 8 (67%) из 12 пациентов отмечалось возникновение вполне удовлетворительной эрекции без побочных эффектов при дозе 3-4 мг.

Тразодон использовали как антидепрессант, при этом побочным действием было возникновение приапизма. Клинически данный препарат (метахлорфенилпиперазин), вызывает ночную эрекцию и приапизм. В течение последних лет была проведена оценка разнообразных лекарственных препаратов для наружного и внутреннего применения с целью увеличения дилатации тел полового члена. Среди препаратов для локального применения отметим миноксидил, пасту нитроглицерина и простагландин Е₁ , для внутриуретрального введения. Предварительные результаты являются обнадеживающими.

У пациентов, которым не помогают препараты в локальной или пероральной форме, можно достичь положительных результатов, применяя вакуумный эректор. Такие устройства не рекомендуются пациентам, принимающим антикоагулянты или аспирин. Тем не менее многие мужчины считают эти устройства неудобными т.к. жалуются на утрату чувства естественности и теряют к ним интерес. В этом случае пациентам могут быть предложены вазодилататоры для поверхностного нанесения или интрауретрального введения, в результате чего отмечается уменьшение нервного контроля за эрекцией и возникновение последней. Такая помощь в сочетании с психологическим консультированием помогает пациенту преодолеть чувство страха перед возможной неудачей.

Инъекции непосредственно в тело полового члена таких вазодилататоров, как папаверина гидрохлорид, фентоламин и простагландин Е₁ (отдельно или в комбинации), стали очень важным средством при терапии эректильной дисфункции. В числе побочных действий данных препаратов отмечены приапизм, рубцевание тел полового члена, локальные гематомы и инфекция. Инфекция является самой серьезной потенциальной опасностью, но в то же время и встречается реже всего. Приапизм встречается в 10% случаев, особенно у пациентов с нейрогенной или психогенной эректильной дисфункцией. Врачи назначающие данные средства, должны быть знакомы с терапией такого осложнения, как приапизм, лечение которого может включать и хирургическое вмешательство.

Как последнее средство для лечения эректильной дисфункции применяют реваскуляризацию и имплантацию протеза. Реваскуляризация обычно эффективна у молодых пациентов, перенесших травму промежности, в результате которой возникла эректильная дисфункция. Протез является прекрасной альтернативой и обычно обеспечивает пациента весьма функциональной эрекцией до конца его жизни. При применении надувного протеза половой член выглядит наиболее естественно как в спокойном, так и в эрегированном состоянии. Ощущения в половом члене и эякуляция не страдают от имплантации протеза, поэтому у некоторых пациентов с имплантантами появились дети.

Эректильная дисфункция – это заболевание, которое в настоящее время поддается лечению. Пациенты должны об этом знать и не скрывать от врача свои переживания. Большое значение в данном вопросе имеет моральная и психологическая поддержка жены (подруги).

На главную страничку