Гематурия – это наличие эритроцитов в моче в микроскопическом (микрогематурия) или значительном (макрогематурия) количестве. Макрогематурия определяется невооруженным глазом – моча имеет красный или ржавый цвет. Микрогематурия может быть обнаружена только при микроскопическом исследовании. В норме у человека может экскретироваться до 85000 эритроцитов в час, в результате чего в ПЗ при обычной микроскопии (окуляр 10 х, объектив 40 х ) обнаруживается 1-2 эритроцита. При обнаружении более3 эритроцитов в ПЗ в двух общих анализах мочи должна диагностироваться значимая микрогематурия.
При обследовании больного с гематурией важны как сбор мочи, ее исследование, так и интерпретация результатов. При микроскопировании мочевого остатка возможно обнаружение эритроцитарных цилиндров, что свидетельствует о наличии гломерулярного кровотечения. Эритроцитарные цилиндры, обнаруженные в моче, являются сильным доводом в пользу диагноза гломерулярного кровотечения, но в анализе мочи они часто не определяются ввиду их большой хрупкости. Эритроцитарные цилиндры встречаются при интерстициальном нефрите, гломерулонефрите, диабетической нефропатии, тромбозе почечной вены. Пациентов с эритроцитарными цилиндрами в моче следует направлять к нефрологу.
В данном разделе рассматривается следующее:
Протеинурия
- У здорового
взрослого в сутки экскретируется примерно
80-150 мг белка. Пациенту с гематурией
показан сбор суточный (24 часа) мочи для
количественного определения экскреции
белка и клиренса креатинина.
Если общая экскреция белка превышает 150
мг, то необходимо дальнейшее обследование
для диагностики гломерулярного или
тубулоинтерстициального типа заболевания.
Пиурия
- Значительной
считается пиурия, если обнаруживается
более 3 лейкоцитов в ПЗ, она является важным
признаком инфекционного, неинфекционного
или смешанного воспаления.
Пиурия выявляется при исследовании с
помощью палочки-тестера (по лейкоцитарной
эстеразе), полученный результат должен быть
подтвержден методом световой
микроскопии. Если гематурия
ассоциируется с пиурией, то, скорее всего,
имеет место инфекционная этиология
заболевания.
Необходимо четко
выяснить, отмечалась ли макро- или
микрогематурия. В целом степень
выраженности гематурии коррелирует с
вероятностью наличия у больного более
серьезного заболевания. Далее фактор
макрогематурии «привязывают» к тому или
иному отделу мочевыделительной системы.
Если гематурия отмечается в начале акта
мочеиспускания, то наиболее вероятным ее
источником является мочеиспускательный
канал и предстательная железа; если в конце
- то треугольник или шейка мочевого
пузыря.
Тотальная
макрогематурия при мочеиспускании
свидетельствует о кровотечении из мочевого
пузыря, мочеточника или почки. Если
появляются признаки задержки
мочи из-за образования сгустков крови в
просвете мочевых путей, то необходимо
дренировать мочевой
пузырь катетером Фолея большого диаметра.
При промывании мочевого пузыря из него
необходимо удалить все сгустки крови,
больного нужно срочно направить к урологу.
Показано проведение внутривенной
урографии, а также цистоскопии для
обнаружения источника кровотечения. У
женщин при циклической гематурии,
совпадающей по срокам с менструациями,
следует заподозрить эндометриоз
мочевыделительной системы.
Псевдогематурия
может быть заподозрена, если у пациента
обнаруживается симптоматика, сходная с
макрогематурией. Многие пигменты
придают моче красный цвет, что
симулирует макрогематурию. При избыточном
потреблении свеклы или некоторых ягод,
продуктов питания, содержащих красители (родамин
В), слабительных, анальгетиков для мочевых
путей (феназопиридин) и рифампина цвет мочи
может стать красным при отрицательном
результате исследования.
У мужчин важно
отдифференцировать макрогематурию от
гемоспермии, т.е. появления крови в сперме.
Гемоспермия у молодых мужчин является
признаком воспаления семенных пузырьков.
Острый простатит, или воспаление семенных
пузырьков, является причиной гемоспермии у
мужчин в возрасте до 40 лет, эффективная
терапия здесь проводится тетрациклином или
эритромицином. У мужчин более старшего
возраста гемоспермия может быть признаком
рака предстательной железы с
вовлечением в процесс семенных пузырьков.
Гематурия,
связанная с физическим усилием, часто
наблюдается у подростков и молодых людей.
Во время физической работы происходит
сужение эфферентных артериол
почечных клубочков с внутрипочечной
гипоксией, что может сопровождаться
повышенной экскрецией эритроцитов.
Основные причины гематурии в зависимости от возраста и пола
Симптоматика раздражительного нарушения мочеиспускания (болезненность, внезапность позывов и повешенная частота мочеиспускания) указывает на наличие воспалительного процесса в мочевом пузыре, предстательной железе или мочеиспускательном канале. Необходимо произвести бактериологические исследования мочи, а обнаруженная инфекция должна устранена соответствующим назначением антибиотиков. Гематурия в сочетании с раздражительной симптоматикой мочеиспускания также часто выявляется у больных с карциномой мочевого пузыря. Для диагностики карциномы in situ и высокодифференцированного рака мочевого пузыря очень чувствительным является цитологическое исследование жидкости, полученной при промывании мочевого пузыря изотоническим раствором натрия хлорида через катетер. О поражении нижнего участка мочевого тракта можно думать, если будут выявлены симптомы обструктивного нарушения мочеиспускания, а именно уменьшение толщины струи мочи, неопределенность позывов, неполное опорожнение мочевого пузыря. Боль в боковых отделах живота указывает на то, что источником кровотечения являются, скорее всего, почки или мочеточник. Боль в животе или функциональная непроходимость кишечника могут быть следствием воспалительного процесса, злокачественной опухоли, травмы почки или мочеточника. Лихорадка может быть связана с опухолью или инфекцией почки.
ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ И ХИРУРГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
При сборе анамнеза врач должен выяснить наличие в прошлом урологическихъ операций, злокачественных опухолей мочевых путей, мочекаменной болезни. С гематурией могут быть связаны первичное заболевание почек, системная красная волчанка, пурпура Шенлейна – Геноха, синдром Гудпасчера, мембранозно- пролиферативный гломерулонефрит. Клиницисту необходимо собрать информацию о недавно перенесенных заболеваниях. Например, промежуток времени (2-3 недели) между перенесенными фарингитом и появлением выраженной макрогематурии предполагает наличие у больного постстрептококкового гломерулонефрита.
КОНТАКТ С ЛЕКАРСТВЕННЫМИ ПРЕПАРАТАМИ
Сведения о лекарственной терапии, проводимой в недавнем прошлом и в момент осмотра, могут дать ключ к выяснению этиологии гематурии. Гематурия, связанная с применением антикоагулянтов, может появляться при существенных поражениях мочевых путей примерно у 50% больных и всегда требует обследования (например, проведение внутривенной урографии или цистоскопии) для установления ее причины. Цитотоксические химиотерапевтические препараты циклофосфамид и фосфамид вызывают геморрагический цистит в результате выделения почками их метаболита – акролеина, упомянутые химические вещества приводят к увеличению риска возникновения рака мочевого пузыря. Фенацетин, производное анилина, известен как вещество, вызывающее рак эпителия мочевых путей. Большие дозы витамина С могут вызвать гипероксалурию, которая увеличивает риск образования камней, состоящих из кальция оксалата.
Клиницист должен иметь представление о важных факторах риска развития злокачественного процесса в мочевых путях. Получить о них информацию можно, собрав подробный социальный и профессиональный анамнез. Контакт с канцерогенами в окружающей среде вызывает до 50% карцином, происходящих из эпителия мочевых путей. Курение сигарет является, скорее всего, наиболее частым фактором, по некоторым оценкам вызывающим до 47% случаев рака мочевого пузыря у мужчин 37% - у женщин. Курение сигарет ассоциируется также с карциномой, исходящей из клеток почки, и вызывает 30% документированных случаев у мужчин и 24% - у женщин. Другие профессиональные факторы риска развития опухоли мочевых путей включают контакт с ароматическими аминами ( анилиновые красители, бензидин и нафтиламин). Латентный период от контакта до развития выявляемого злокачественного процесса может составлять до 25 лет.
Много наследственных факторов специфически воздействуют на мочевые пути и могут вызвать гематурию. Семейный нефрит (синдром Альпорта) и поликистоз почек могут вызвать почечную гематурию. Гематурия может быть значимым фактором у больных с семейными формами карциномы, исходящей из клеток почки, включая болезнь Хиппеля-Линдау. Цистинурия и наследственная оксалурия могут вызвать образование камней в мочевых путях, последние являются частой причиной гематурии. Пациенты с серповидно-клеточной анемией предрасположены к поражению почек, поскольку деформированные эритроциты закупоривают мелкие сосуды, вызывая инфаркты тканей. Папиллярный некроз является частым осложнением нефропатии, связанной с серповидно-клеточной анемией, которая протекает с гематурией и возможной обструкцией мочевых путей при отторжении сосочков. Идеопатическая гематурия является исключительным диагнозом, болезнь может быть связана с семейной предрасположенностью.
ТРАВМЫ ОРГАНОВ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ
Травмы органов мочевыделительной системы разделяются на проникающие и тупые. Гематурия всегда является доминирующим признаком при проникающих травмах мочевых путей, за исключением повреждения ворот почки. Степень выраженности гематурии не обязательно коррелирует с тяжестью травмы. Для оценки функционального состояния обеих почек выполняют внутривенную урографию и, если гемодинамика у пациентов устойчива, производят томографию почек или компьютерную томографию, что дает возможность сделать объективное заключение о состоянии почек после травмы.
Тщательная
оценка всех жизненных функций организма
пациента дает ключи к выяснению этиологии
гематурии. Лихорадка и тахикардия
позволяют думать об инфекционном процессе (пиелонефрит)
или о злокачественной опухоли (карцинома),
исходящей из клеток почки. Артериальная
гипертензия ассоциируется с
гломерулонефритом, и у детей часто
сопровождает пиелонефрит или гидронефроз.
Тщательное физикальное обследование
пациента важно для выявления заболевания,
наличие которых может вторично
воздействовать на мочевыделительную
систему. В качестве примера можно привести
синдром Альпорта (нефрит и снижение остроты
слуха), болезнь Хиппеля и др.
Физикальное
обследование мочевыделительной системы
включает тщательное обследование органов
брюшной полости, наружных половых органов,
органов малого таза (бимануальное
обследование) и прямой кишки. Следует
осмотреть конечности для выявления отеков,
поражения кожи или суставов, которые могут
свидетельствовать о тех или иных
заболеваниях почек. При подозрении на
травму на коже спины и боковой поверхности
туловища следует искать экхимозы, а кости
таза исследовать для исключения перелома.
Кровь, выделяющаяся из наружного отверстия
уреты, требует исключения травмы последней.
Тщательно собранный анамнез, физикальное обследование и исследование мочи дают ту необходимую информацию, которая помогает врачу «привязать» кровотечение к верхнему или нижнему участкам мочевых путей и провести дифференциальную диагностику.
Заболевания и патологические состояния, при которых возможна гематурия
Гломерулярную
гематурию предполагают при обнаружении в
моче эритроцитарных цилиндров и дисморфных
эритроцитов, а также существенной
протеинурии. Важным признаком
может быть также наличие артериальной
гипертензии. Первоночально необходимо
произвести некоторые биохимические
исследования сыворотки крови (содержание
азота, мочевины, креатинина), собрать
суточную мочу для количественной оценки
экскреции белка и клиренса креатина. Важно
организовать консультацию нефролога при
подозрении на гломерулярную гематурию,
чтобы подобрать соответствующую терапию и
определить показания к
биопсии почки.
Наличие болезни
Бергера можно заподозрить при появлении
макрогематурии вслед за перенесенной
инфекцией верхних дыхательных путей или
после физического напряжения. Чаще эта
болезнь встречается у детей и молодых
мужчин. Функции почек при этом обычно не
нарушаются, но может отмечаться
микрогематурия. Плохой прогноз бывает у
больных старшего и преклонного возраста
при выраженной протеинурии, артериальной
гипертензии и нарушении функций почек. При
болезни Бергера почечная недостаточность
развивается у 25% больных. Диагноз ставят по
данным биопсии почек и результатам
иммунофлюоресцентных исследований.
Взрослым
пациентам необходимо поставить или
исключить диагноз злокачественной опухоли
как причины гематурии. Чаще всего вариантом
солидной злокачественной опухоли почки
является карцинома, исходящая из клеток
почки. Другими паренхиматозными опухолями
почек являются саркома, онкоцитома и
доброкачественная ангиомиолипома. Диагноз
ставят с помощью внутривенной урографии и
компьютерной томографии. Переходно-клеточная
карцинома может развиваться из любого
участка мочевых путей и проявляться
дефектом наполнения при внутривенной
урографии. При получении положительных
результатов после цитологических
исследований мочи нужно направить больного
к урологу для постановки диагноза.
С гематурией
неизменно связана мочекаменная болезнь.
Боли в боковых отделах туловища предполагают
наличие обструкции и
гидронефроза, боль при этом часто
иррадиирует в нижний отдел живота. При
симптомах раздражения, связанных с
мочеиспусканием, следует заподозрить
наличие камня в дистальном
отделе мочеточника. Пациентов с
гидронефрозом и мочевой инфекцией нужно
срочно направить к урологу для локального
расширения мочеточника. Пациенты с
терминальной фазой заболевания почек и
развитием приобретенного кистозного
поражения почек особенно подвержены риску
развития карциномы, исходящей из клеток
почки. Большинство больных с приобретенным
кистозным поражением почек получают
лечение в виде постоянного гемодиализа;
некоторым из них в то же время проводят
сеансы перитонеального
диализа. Компьютерную томографию
следует сделать каждому пациенту с
гематурией или при обнаружении солидного
новообразования при УЗИ.
Сначала
необходимо произвести бактериологическое
исследование мочи для исключения инфекции
как причины гематурии, а также определить
содержание азота мочевины и креатинина.
Если у взрослых пациентов с выраженной
гематурией содержание креатинина меньше 18
г / л и отсутствует аллергия на
рентгеноконтрастирующее вещество, то им
показана внутривенная урография.
Дальнейшее обследование должно включать
нефротомографию для получения полного
представления о состоянии паренхимы почек.
Взрослым
пациентам с необъяснимой микро- или
макрогематурией показана цистоскопия.
Цистоуретроскопия является единственным
надежным методом исследования мочевого
пузыря и уретры. Эту кратковременную
процедуру выполняет уролог в
специализированном кабинете с помощью
небольшого по диаметру жесткого или
гибкого инструмента, снабженного
оптической системой. Процедура причиняет
пациенту минимальный дискомфорт. При
необъяснимой гематурии рекомендуется во
время цистоскопии провести промывание
мочевого пузыря стерильным изотоническим
раствором хлорида натрия. Полученный после
промывания раствор подвергают
цитологическому исследованию для
исключения карциномы in
situ.
Чувствительность этого метода составляет
67%, специфичность – 96% для обнаружения рака,
исходящего из мочевого эпителия.
Цитологическое исследование выделенной
при мочеиспускании мочи менее информативно.
Стерильность мочи должна быть подтверждена
бактериологическими исследованиями до
цистоскопии.
Почечная
недостаточность, обусловленная введением
рентгеноконтрастирующего вещества,
отмечается у 0,8% больных без
предшествующего патологического состояния
почек в результате сахарного диабета или
множественной миеломы. Пациентам с
почечной недостаточностью или при аллергии
на рентгеноконтрастирующее вещество
следует сделать УЗИ почек, а также обзорную
рентгенограмму почек, мочеточников и
мочевого пузыря вместо внутривенной
урографии как начальное сканирующее
рентгенологическое исследование. Эти
исследования позволяют получить
представление о паренхиме почек и четко
идентифицировать рентгеноконтрастные
камни в мочевых путях. Зрительная оценка
состояния мочевыделительной системы
возможна после ретроградной
уретропиелографии, выполняемой при
цистоскопии. Эти исследования выполняет
уролог.
Если увеличение
объема ткани обнаруживается в почке при
внутривенной урографии, то с помощью УЗИ
можно определить, киста это или солидное
образование. Если указанное увеличение
объема ткани является комбинированной
кистой или солидным образованием, то
необходимо выполнить компьютерную
томографию с контрастированием или без
него. Затем больного должен обследовать
уролог для определения дальнейшей тактики
и возможности хирургического
вмешательства. Если у пациента
диагностирована простая доброкачественная
бессимптомная киста, то наблюдение за
больным может проводить семейный врач.
Если при
детальном обследовании не удается выяснить
этиологию гематурии, то можно произвести
артериографию почек для исключения
артериовенозного порока их развития,
особенно если при цистоскопии
обнаруживается односторонняя
макрогематурия. Кроме того, можно сделать
уретроскопию для дальнейшей оценки
выявленного рентгенологически поражения
мочеточника или почки (локализирующейся в
тазу), а также биопсию.
Хотя
злокачественые поражения
мочевыделительной системы у детей
встречаются крайне редко, ребенка с
гематурией следует всесторонне
обследовать. Детям с необъяснимой
гематурией показано УЗИ почек для
исследования врожденных или
злокачественных поражений почек. Если при
УЗИ почек патологических изменений не
выявлено, то следует сделать цистоскопию
для констатации отсутствия поражения
нижнего отдела мочевых путей.
Гематурия – это тревожный симптом как для больного так и для врача. Всего лишь несколько эритроцитов, обнаруженных при микроскопическом исследовании мочи, могут быть единственным признаком серьезного патологического процесса в мочевыделительной системе. Системный подход к обследованию больного, включающий подробный анамнез, физикальное обследование и затем тщательное исследование мочи, - все это помогает выявить наиболее вероятный источник кровотечения. Возраст и пол больного, так же как и сопутствующие симптомы, существенно помогают при дифференциальной диагностике и при выборе соответствующих тестов для обнаружения источника кровотечения. Такой логический подход позволяет выбрать адекватный и приемлемый по стоимости вариант диагностики гематурии, определить, куда направить больного для консультации – к нефрологу или урологу.