Патогенические механизмы возникновения выльвавагинитов у девочек обусловлены анотомо-физиологическими особенностями их половых органов в период гормонального покоя. Ведущей физиологической особенностью является отсутствие эндокринной функции яичников. Кожные покровы имеют ряд отличий от взрослых: дерма тонкая, роговой слой эпидермиса разрыхлен, что создает условия для вредных воздействий. Снижены бактерицидные функции кожи. Несовершенна кислотная мантия кожи, которая образована секретом сальных и потовых желез, рН кожи у детей равен 6,7 (у взрослых 4,5-6,0). Эта мантия разрушается при частом подмывании девочки, особенно с применением мыла, поэтому лучше подмывать ребенка кипяченой водой без мыла.

Проникновение патогенной флоры во влагалище способствуют также несомкнутые половые губы, �зияние� половой щели. Снижены местные иммунные механизмы защиты: секреторные иммуноглобулины А, лизоцим, продуцируемые эндоцервиксом шейки матки, система комплемента, фагоцитоз. У девочек в данный период развития эти факторы, осуществляющие универсальную антиинфекционную защиту, находятся в состоянии функционального становления, и роль их минимальна.

В развитии и поддержании воспалительного процесса предрасполагающими факторами также являются некоторые индивидуальные анатомические особенности, такие, как отсутствие задней спайки, низкое расположение наружного отверстия мочеиспускательного канала, аномалии развития наружных гениталий и др., а также физиологические особенности,  такие, как влагалищно-уретральный рефлюкс, неврогенный мочевой пузырь.

            Знание микрофлоры половых путей у девочки помогает в понимании этиологии воспалительных заболеваний наружных гениталий. Микробиоценоз полового канала в норме у человека представлен двумя группами микроорганизмов:  

• Постоянно живущие полезные микроорганизмы;  

• Постоянно живущие, потенциально опасные (условно патогенные).  

            По способу дыхания микробная флора делится на аэробы (живущие в среде с доступом кислорода), анаэробы (живущие без доступа кислорода) и облигатные анаэробы (жизнедеятельность которых осуществляется как в кислородной, так и в бескислородной среде).

            К постоянно живущим полезным микроорганизмам у женщин относится лактофлора. В состав лактофлоры влагалища входит 11 штампов лактобацилл: это грамположительные палочки, аэробы. Среди них доминирующим штаммом является палочка Додерлейна, составляющая примерно 50% общего состава лактофлоры. Роль их многогранна:  

• Обеспечивают колонизационную резистентность полового канала. Это самые мощные антагонисты всей потенциально опасной флоры;  

• Обусловливает, кислую среду влагалища, губительно действует на патогенную флору за счет ферментативной функции (в N pH 4-4,5);  

• Являются индукторами местного иммунитета.

            К условно патогенным относятся кокки и палочки. Кокки представлены стафилококками и стрептококками. Часть штаммов кокков входит в состав нормальной микрофлоры кожи, слизистых оболочек дыхательных путей, пищеварительного тракта, половых органов. Стафилококки являются аэробными и представлены 3 видами: St. Aureus (золотистый стафилококк), St.epidermidis (эпидермальный) и St. Saprophiticus (сапрофитный стафилококк или микрококк).

            Из рода стрептококков в половом канале чаще всего вегетируют из аэробов: Str.virindis (зеленящий); Str. Haemolitcus (гемолитический), Str. Phecalis (энтерококк, в норме живущий в кишечнике); Str. Pneumonia (пневмококк, естественной средой обитания которого которого являются дыхательные пути).

            Облигатными анаэробами являются пептострептококки, их естественной средой обитания являются ротовая полость, кишечник, половые органы.

            Биологическая особенность кокков в том, что молодые штаммы интесивно окрашиваются по Граму, а при старении становятся грамотрицательными.

            Палочковая флора полового канала представлена разнообразными микроорганизмами, как аэробами, так и анаэробами, средой обитания которых могут быть неполовые органы.

            Из рода коринебактерий грамположительные палочки, дифтероиды. Некоторые виды их живут в дыхательных путях, на слизистых оболочках, коже.

            Энтеробактерии � грамотрицательные палочки: кишечная палочка, протей, энтеробактер (синегнойная палочка), клебсиелла. В норме они живут в кишечнике, участвуют в обеспечении его нормального функционирования (ферментативная и витаминообразующая функции). Попадая из кишечника во влагалище, эта группа микроорганизмов становится наиболее патогенной флорой.

            Гарднереллы (Gardnerella vaginalis) � мелкие, грамотрицательные полиморфные палочки, являются факультативными аэробами. Гарднереллы обнаруживают у практически здоровых женщин (частота обнаружения 42-70%) и у здоровых девочек без каких-либо клинических проявлений. Поэтому в настоящее время гарднереллы рассматривают как представителей нормальной микрофлоры полового канала. Вопрос о патогенности гарднерелл остается открытым.

            Ацинитобактер (Acenita bacta) � грамотрицательные, толстые, короткие палочки, имеющие форму диплококков, за счет чего их в мазках часто принимают за гонококки. В организме их средой обитания являются кожа и слизистые оболочки дыхательных путей, а также мочеполовая система.

            Лептотрикс (Leptotrix) � грамвариабельные палочки, имеющие форму коккобацилл. Являются факультативными анаэробами. В природе обитают в медленно текущих водах, особенно загрязненных промышленными стоками. В организме вегетируют в половых путях, Очень плохо растут на обычных питательных средах. Среда культивирования � кровяной агар.

            К облигатным анаэробам относятся микроорганизмы клостридия и бактероиды.

            Клостридия (Clostridia) � грамположительная спорообразующая палочка. Разновидностью клостридий является столбнячная палочка, палочка ботулизма, палочка газовой гангрены. Их средой обитания является кишечник.

            Бактероиды � неспорообразующие грамотрицательные палочки, естественной средой обитания которых являются дыхательные пути, толстый кишечник, влагалище.

            К промежуточным микроорганизмам (занимающим промежуточное положение между бактериями и вирусами) относятся хламидии и микоплазмы.

            Хламидии � облигатные внутриклеточные паразиты. Они широко распространены в природе. Возбудителем урогенитального хламидиоза является C.trachomatis, представитель одного из четырех видов Chlamidia.

            Особенностью хламидий является их репродуктивный цикл и особенность трансформироваться в L-формы при неблагоприятных условиях. В L-формах хламидии очень длительно могут существовать в организме. Вне организма хламидии очень неустойчивы, погибают при обычной температуре в течение 24 часов. Губительно действуют на них кипячение , дезсредства, ультрафиолетовое облучение.

            Источником заражения является больной человек с острой и или латентной формой заболевания.

            Путь передачи контактный (половой, бытовой, респираторный). Заражение плода может происходить антенатально и интранатально.

            В репродуктивном циеле участвуют две формы микроорганизма � внеклеточное элементарное тельце (ЭТ) и внутриклеточное ретикулярное тельце (РТ).

            ЭТ является собственно организмом C.trachomatis (его инфекционной формой). ЭТ обладает способностью к инвазии клеток-мишений, которыми для хламидий являются клетки железистого, переходного и плоского эпителия.

            РТ (неинфекционная форма) приспособлена к внутриклеточному существованию и размножению. Через 6-8 часов после внедрения в клетки-мишени ЭТ трансформируется в РТ, которые вступают в клеточный цикл, делятся, образуя большое количество микроорганизмов, содержащихся в так называемых �внутриклеточных включениях�. Спустя 24 часа РТ через переходные тельца превращаются в ЭТ. После этого пораженные клетки с внутриклеточными включениями разрушаются, и из них выходят новые поколения ЭТ, поражая новые слои эпителия. При этом усиливаются субъективные ощущения и клинические симптомы воспаления.

            Продолжительность цикла развития паразитов составляет 48-72 часа.

Микоплазмы мельчайшие мкроорганизмы, по размерам приближаются к крупным вирусам. Отличаются от микробов отсутствием клеточной стенки, что дает им возможность легко прикрепляться к клеткам эпителия, длительно паратизировать и распространяться на соседние клеточные комплексы.

            Из 30 существующих штаммов микоплазм в организме человека вегетируют 3 щтамма: Mc. Hominis, Mc. Pneumoniae, Ureaplasma urealiticum (уреаплазма). Естественной средой обитания микоплазм являются дыхательные пути, ротовая полость, мочевыделительная и половая системы.

            Возбудителями урогенитального микоплазмоза чаще всего являются уреаплазмы. Механизм повреждающего действия их заключается в способности уреаплазм к расшеплению мочевины с выделением аммиака и перекиси водорода, оказывающих повреждающее воздействие на инфицированные клетки и местную микрофлору мочеполовых путей.

            Микоплазмы поражают не только эпителиальные клетки слизистых оболочек, но и вызывают повреждения нейтрофилов и макрофилов, пагубно влияя на активность фагоцитоза в воспалительном процессе. С этим связывают упорное течение микоплазменных уретритов, выльвовагинитов, цервицитов.

            Основной путь передачи � половой, реже � бытовой.

            Вирусы представлены вирусом опоясывающего лишая, цитомегаловирусом, вирусом простого герпеса.

            Возбудителями вирусной инфекции гениталий являются вирусы простого герпеса I и II вида .             Один из них поражает слизистую оболочку рта, другой  - слизистую оболочку половых органов. Особенностью вирусов является способность к пожизненной персистенции в организме человека. Учеловека иммунитет против герпетической инфекции временный, в связи с чем часто развиваются рецидивы заболевания. Латентный период (инкубация) между моментом заражения и клиническими проявлениями колеблется от нескольких дней до 2-3 недель, в среднем от 3 до 14 дней.

            Пути инфецирования:  

• Анте- и интранатальный � при инфицировании родовых путей матери;  

• Контактный � половой или через поцелуи;  

• Бытовой � через предметы личной гигиены.  

            Резервуаром вирусов в организме человека являются пояснично-крестцовые ганглии, где они могут существовать длительное время.

            Папилловирус, возбудитель остроконечных кондилом, морфологически идентичен вирусу, вызывающему развитие бородавок на коже, но отличается от него антигенным и полипептидным составом. Заболевание передается половым путем. Вирус размножается в эпителиальных клетках человека.

            Инкубационный период колеблется от 1 до 9 месяцев, в среднем � несколько месяцев.

            Возбудителем урогенитального трихомоноза является трихомонада. В организме человека паратизируют 3 штамма трихомонад: Tr. Tenax (ротовая), TR. Intestinalis (кишечная) и Tr. Vaginalis (мочеполовая). Первые 2 штамма являются непатогенными. Tr. Vaginalis � подвижный, одноклеточный организм грушевидной или овальной формы. Вагинальная трихомонада отличается наиболее крупными размерами. Двигается с помощью жгутиков. Может существовать в кислой, нейтральной и слабощелочной средах. Влагалищная трихомонада � паразит, патогенный только для человека, в естественных условиях обитает лишь в мочеполовых органах человека. При неблагоприятных условиях существования (действие лекарственных веществ, радиация, изменение температуры) обладает способностью сбрасывать свои органоиды движения � жгутики, округляться и переходить в неподвижную устойчивую стадию.

            Влагалищная трихомонада крайне чувствительна ко многим факторам внешней среды и быстро погибает при высыхании, повышении температуры до 45�С, изменении осмотического давления. В воде трихомонады погибают значительно быстрее, чем гонококки. Они не образуют цист или каких-либо других форм, устойчивых во внешней среде. Все это резко ограничивает возможность заражения влагалищным трихомонозом при непрямом контакте. Основными очагами инвазии являются влагалище, цервикальный канал, уретра у женщин и девочек. Это многоочаговое заболевание.

            Возбудителем гонореи является гонококк Нейссера � неподвижный грамотрицательный парный кокк (диплококк). При острой гонореи в мазках выявляют большое количество гонококков, расположенных в лейкоцитах. В более поздних стадиях болезни они могут находится внутри эпителиальных клеток и простейших (трихомонад), сохраняя свою активность. Некоторые штаммы имют капсулу, которая защищает их от фагоцитоза лейкоцитами. В неблагоприятных условиях, в частности под воздействием антибактериальной терапии, гонококки могут трансформироваться в L-форму или изменять свои свойства. Это приводит к развитию у некоторых больных хронической инфекции. Вне человеческого организма гонококки малоустойчивы и гибнут при высыхании субстрата, в котором они находятся. Почти моментально они гибнут в мыльной воде, на них губительно действует слабый раствор антисептиков и противобактериальных препаратов. В организме человека гонококки бытроприобретаю устойчивость к антибиотикам и сульфаниламидным препаратам. Постепенно увеличиваются количество штаммов, продуцирующих пенициллиназу.

            Заражение происходит, как правило, половым путем.

            Гонококки паразитируют главным образом на слизистых оболочках, выстланных цилиндрическим или железистым эпителем (уретра, канал шейки матки, дистальная часть прямой кишки). Размножаясь на поверхности эпителия, гонококки могут вызвать его деструкцию и попасть в кровеносную и лимфатическую системы.

            Из-за общности путей передачи возбудителя возможна смешанная (микст-инфекция), при которой вместе с гонококками выявляется и другая урогенитальная флора.

            Инкубационный период � от 1-2 дней до месяца.

            Грибковая флора в основном представлена грибом Candida ablicans, который является факультативным анаэробом. Естественная среда обитания в организме человека � ротовая полость, кишечник, половые органы.

            Возможно проникновение гриба в более глубокие ткани � в стенки сосудов, кровь. Выявлена возможность паратизирования грибов рода Candida в цитоплазме и ядре эпителиальной клетки, где вокруг гриба может образоваться фогосома, защищающая его от действия лекарственных препаратов и факторов клеточного иммунитета, что может обусловить недостаточную эффективность антибиотиков,а впоследствии и рецидив заболевания. Возбудители кандидоза широко распространены в окружающих средах � на пищевых продуктах, овощах, фруктах.

            Группой риска развития кандидоза у детей являются новорожденные, особенно недоношенные дети, что обусловлено незрелостью механизмов иммуной защиты, различными генетическими дефектами, эндокринной недостаточностью.

            Считается, что развитие кандидозного инфекционного процесса в организме зависит от многообразных антогонистических отношений между дрожжеподобными грибками и комплексом бактериальной и другой флоры, обитающей в слизистых оболочках мочеполовых органов. Эти отношения во многом и определяют переход грибов Candida из условно-патогенного состояния в вирулентное. Способствующим моментом такого перехода является воздействие на сопутствующую флору как антибактериальных препаратов, так и создавшихся условий в очаге поражения, обеспечивающих максимальное и опережающее развитие дрожжеподобных грибов. Сапрофитное состояние грибов обусловливает кандидоносительство. Под этим термином подразумевается такое взаимоотношение гриба сорганизмом, при котором полностью отсутствуют клинические проявления воспалительного процесса, но в соскобе со слизистых оболочек половых путей постоянно обнаруживаются клетки гриба или псевдомицелий в незначительных количествах.

            Возникновению кандидоза могут способствовать как эндогенные, так и экзогенные факторы. К эндогенным факторам относятся эндокринные нарушения (сахарный диабет, гипо- и гипертиреоз и др.), иммунная недостаточность, хронические воспалительные заболевания мочеполовой сферы, нарушение гормональной функции яичников, трофические изменения слизистой оболочки половых органов и другие; тяжелые экстрагенитальные заболевания; к экзогенным � применение антибиотиков широкого спектора действия, гормональных препаратов,иммунодепрессантов и др.

            Биологический цикл развития грибов рода Candida состоит из 2 фаз: дрожжевой и мицелиальной.

            Пути инфецирования плода: анте- и интранатальный. Вопрос о половом пути инфицирования урогенитального тракта хотя и остается открытым, но кандидоз все чаще относят к заболеваниям передающихся половым путем.

            В зависимости от возраста у девочек различен качественный и количественный состав биоценоза полового канала.

            У новорожденных девочек в первые 3 недели на фоне присутствия в организме материнских гормонов реакция влагалищного содержимого кислая, имеется большое количество палочек Додерлейна, эпителиальные клетки и небольшое количество лейкоцитов.

            В период �гормонального покоя�, в среднем до 10 лет, реакция влагалища щелочная и нейтральная. Скудное количество эпителиальных клеток, мало лейкоцитов, присутствует кокковая  (грамположительная и грамотрицательная) флора. В основном это стафило- и стрептококки.

            Может быть скудная грамотрицательная палочковая флора ( в основном это энтербактерии � кишечная палочка, протей).

            В препубертатном периоде усиливается гормональная функция яичников, вновь повышается количество палочковой флоры, в подавляющем своем большинстве это лактобациллы, количество которых значительно возрастает в пубертатном периоде. Реакция влагалищной среды становится кислой. Появляются физиологические бели.

            Факторы, пагубно влияющие на микрофлору влагалища:  

• Дисбиоз кишечника и мочевой системы (антибактериальная терапия);  

• Нарушение аэрацииполовых путей (нежелательно спать в трусах,  часто пользоваться памперсами);  

• Применение всех влагалищных тампонов (создают питательную кровяную среду для размножения микроорганизмов, снижают доступ кислорода);  

• Несоблюдение гигиены пола;  

•   �Сверхуход� за половыми органами (вымывание полезной микрофлоры частыми подмываниями с мылом, спринцевание);  

• Гипофункция яичников.

            Назад