ПСИХИАТРИЯ

             ЧАСТНАЯ ПСИХИАТРИЯ
             ШИЗОФРЕНИЯ 
                ТИПЫ ТЕЧЕНИЯ

Классические формы шизофрении, как уже указывалось, впервые описал Крепелин. Он обосновал нозологическую самостоятельность шизофрении. Это был значительный шаг вперед в изучении одного из сложных психических заболеваний. Но как только началось исследование стереотипа развития шизофрении, ее течения, оказалось, что выделения пяти классических форм заболевания недостаточно. Дело в том, что клиника шизофрении характеризуется не только двумя-тремя синдромами, но и различными видами их сочетаний � кататонического с гебефеническим, неврозоподобного с психопатоподобными и т. д. Следовательно, можно выделить столько форм шизофрении, сколько существует синдромов и смежных с ними вариантов. Следует сказать, что и сам принцип ведущего синдрома при выделении формы заболевания не всегда в достаточной степени отражает его клинику, поскольку симптоматика шизофрении постоянно меняется. Однообразная картина может наблюдаться лишь при стабилизации процесса. Вот почему без определения типов течения шизофрении мы не можем правильно поставить диагноз, определить прогноз заболевания и решить вопросы реабилитационных и реадаптационных мероприятий.
             Еще в 30-х годах XX в. Г. Е. Сухарева и Д. Е. Мелехов предложили выделять две формы шизофрении: Ремиттирующую, текущую приступообразно, и непрерывную. А. В. Снежневский и Р. А. Наджаров (1968 � 1970) выделили три типа течения шизофрении: непрерывнотекущую, приступообразно-прогредиентную (шубообразная; от нем. schub � сдвиг, приступ) и периодическую.
             Непрерывнотекущая шизофрения характеризуется отсутствием аутохтонных, спонтанных ремиссий. Болезнь обнаруживает большой полиморфизм симптоматики. Этот тип течения является центральным звеном шизофрении, по одну сторону которого находятся трудные в диагностическом отношении вялотекущие формы, по другую � ядерная, юношеская шизофрения (злокачественное слабоумие). Шизофрения, занимающая промежуточное положение между этими двумя формами, по течению характеризуются средней прогредиентностью (параноидная шизофрения).
             Вялотекущая шизофрения возникает в 16 � 18 лет, иногда даже в детском возрасте. Чем позже начинается процесс, тем он мягче протекает. Симптоматика при вялотекущей шизофрении обычно ограничивается кругом малых синдромов: неврозоподобных, истероформных, психопатоподобных, паранойяльных со сверхценными образованьями и бредовыми идеями отношения. Течение этого варианта различное, однако чаще всего неравномерное. Вначале быстро развивается симптоматика, затем процесс протекает медленно и сопровождается подъемами и спадами психических расстройств. Начальные стадии вялотекущей шизофрении малозаметны, поэтому больные оказываются под наблюдением врача лишь при манифестации процесса. Течение вялотекущих форм хотя и медленное, но все-таки неблагоприятное, так как симптоматика их малообратима.
             Вялотекущая шизофрения почти постоянно сопровождается медленным падением психической продуктивности, эмоциональными изменениями (лабильность, парадоксальность, огрубение), повышенным интересом больных к отвлеченным, абстрактным проблемам. Интересующие их занятия приобретают характер сверхценности. Они часами могут �по-своему� исписывать массу бумаги, чертить. Вносят разнообразные конструкторские предложения, изучают множество литературы, нередко философского характера (философская интоксикация). Больные уверены, что обладают особой способностью к познанию жизни. Внешний облик их своеобразен: они лохматы, небриты, неряшливы, подражают лицам с асоциальным поведением. Родные и близкие для них не авторитетны, к ним они относятся холодно и даже жестоко.
             Шизофрения со средним (параноидным) типом прогредиентности течения начинается обычно вяло, с неврозоподобных расстройств, в возрасте 20 � 40 лет. Иногда наблюдается более раннее развитие, в юношеском возрасте. Протекает параноидная шизофрения в этом случае более злокачественно.
             Уже в самом начале болезни появляются черты личности, которые бросаются в глаза окружающим: замкнутость, эмоциональная неадекватность, ограничение круга интересов. Эпизодически отмечается тревога, беспокойство, чувство неудовлетворенности.
             В дальнейшем развивается паранойяльный синдром, и с этого момента в манифестации болезни преобладают бредовые идеи (преследования, физического воздействия, ревности и др.).
             В случае неблагоприятного течения паранойяльный синдром переходит в параноидный. При этом наблюдается расширение бредовых идей, их десистематизация, появляются злобно-напряженный аффект, слуховые и обонятельные галлюцинации. Выражены также псевдогаллюцинации и явления психического автоматизма, парадоксальность эмоций, деперсонализация. Болезненные расстройства отрицательно влияют на поведение больного, что исключает возможность профессиональной деятельности.
             По мере развития болезни возникает парафренный синдром с фантастическими бредовыми идеями преследования, воздействия, величия. Речь становится разорванной, с неологизмами и признаками автоматизма.
             Прогрессирование болезни сопровождается присоединением кататонических расстройств (�вторичная� кататония) в виде ступора, негативизма, симптомов �эха�. Больные не заботятся о себе, крайне неряшливы, прожорливы, с глубоким эмоциональным опустошением.
             Злокачественная (юношеская) шизофрения возникает в юношеском, реже в детском возрасте, значительно чаще у юношей, чем у девушек.
             Заболевание начинается с негативных расстройств: утрачивается живость интересов, оскудевает эмоциональная сфера, появляется замкнутость. Больные обнаруживают немотивированные вычурные увлечения философией, религией.
             С развитием заболевания появляется полиморфная продуктивная симптоматика: резко отрывочные бредовые идеи различного содержания, кататонические и гебефренические расстройства, явления синдрома Кандинского � Клерамбо, нарушение схемы тела и т. д.
             Через 2 � 5 лет развиваются глубокий дефект личности, эмоциональная тупость, абулия.
             Симптоматика при злокачественной шизофрении отличается высокой резистентностью к терапии.
             Приступообразно-прогредиентная (шубообразная) шизофрения протекает в виде приступов с последующими ремиссиями. Но обратное развитие приступа не оканчивается полным восстановлением психического здоровья: остаются навязчивые, ипохондрические и паранойяльные расстройства. От приступа к приступу у больного все больше обнаруживается уплощение эмоционально-волевой сферы. При шубообразной шизофрении приступы эмоционально окрашены, бредовые идеи не систематизированы.
             Шубообразная шизофрения проявляется острым параноидным синдромом, который в дальнейшем переходит в массивный, тотальный синдром Кандинского � Клерамбо. Интенсивность последнего нарастает по мере увеличения числа приступов. Могут также наблюдаться приступы депрессий с ипохондрией, бредом преследования и стойким истинным галлюцинозом и люцидной кататонией.
             На ранних этапах развития приступообразно � прогредиентной шизофрении у больных полностью восстанавливается критика к перенесенным болезненным переживаниям, наступают глубокие ремиссии.
             При длительном прогрессирующем течении приступы все более удлиняются, затягиваются, ремиссии становятся неполными, без критической оценки больными своего состояния. В ряде случаев шубообразная шизофрения может перейти в непрерывное течение.
             При периодической (рекуррентной) шизофрении особенно четко выявляется аутохтонная тенденция к фазному течению. Ремиссии всегда глубокие, сопровождаются полным обратным развитием продуктивной психотической симптоматики. Даже после большого числа приступов в период ремиссии у больного наблюдается полное критическое отношение к своим прежним болезненным переживаниям. Заслуживает внимание контракт между бурной клинической картиной приступа и глубокой ремиссией. Сам приступ периодической шизофрении почти никогда не бывает первым проявлением болезни. Развитию его обычно предшествуют эмоциональные колебания с раздражительностью, повышение или понижение активности в течение нескольких лет. В этот период больные очень чувствительны к экзогенным факторам: инфекционным и тяжелым соматическим заболеваниям, к психотравмирующим ситуациям.
             Психопатологическая симптоматика приступов разнообразна, но всегда с выраженным аффективным компонентом. Характерна онейроидно � кататоническая картина с расстройством сознания по онейроидному типу, фантастическим бредом и кататоническим возбуждением.
             Встречается также циркулярный вариант периодической шизофрении с чередующимися фазами депрессии или маниакальных состояний, на высоте развития которых включаются бредовые идеи преследования, воздействия, отравления с признаками психического автоматизма.
             Кроме того, наблюдается депрессивно-параноидный вариант, характеризующийся выраженным депрессивным состоянием с бредовым восприятием окружающего (бред физического воздействия, преследования, самоуничижения). При этом отмечаются также отдельные кататонические расстройства, галлюцинации, явления автоматизма. В тяжелых случаях развивается синдром Котара, деперсонализация.
             Сравнительно редко встречается фебрильная (гипертоксическая) кататония. Приступ сопровождается повышением температуры, аментивным расстройством сознания, нарушением обмена веществ, ломкостью сосудов. Нередко развивается тяжелый отек и набухание мозга. При этом возможен летальный исход. В случае выздоровления наблюдается глубокая ремиссия.
             Помимо вышеприведенных вариантов периодической шизофрении, протекающей с выраженной развернутой симптоматикой, можно наблюдать более легкое ее течение, сопровождающееся кратковременными переходящими расстройствами. Клиническая картина этих расстройств также включает аффективные нарушения с нестойкими бредовыми идеями, онейроидно � кататоническую симптоматику, но длятся они всего несколько дней.
             Качество ремиссий при периодической шизофрении зависит от частоты приступов и возраста больных. При повторных манифестациях в период ремиссии можно заметить появление в характере больных черт, которые раньше не обнаруживались: снижение активности, интересов, повышенная ранимость, чувствительность, ослабление контактов с окружающими. Эта симптоматика вкладывается в комплекс симптомов, называемых психической слабостью и относящихся к широкому кругу астенических изменений личности. Например, взрослая дочь на прием к врачу приходит с матерью, не проявляет большого интереса к кино, театру, к новым знакомым и т. д. У таких больных появляется хрупкость психики, подчиняемость. После перенесенных приступов они становятся зависимыми, эмоционально нивелированными, но интеллектуально � мнестические функции у них сохраняются.
             Следует сказать, что между описанными вариантами течения шизофрении существует множество переходных форм, и для правильного определения типа течения необходим крайне внимательный, детальный подход к изучению особенностей процесса у каждого больного.