ПСИХИАТРИЯ

             ЧАСТНАЯ ПСИХИАТРИЯ
             ШИЗОФРЕНИЯ 
                СИМПТОМЫ ШИЗОФРЕНИИ С ПОЗИЦИИ МКБ-10

Считается, что четких патогномоничных симптомов для шизофрении нет, поэтому диагностику этого заболевания рекомендуется проводить с учетом следующих признаков:
             1)      эхо мыслей, вкладывание или отнятие мыслей;
             2)      бредовые иди воздействия, влияния, относящиеся к мыслям человека, действиям, ощущениям, движениям тела или конечностей;
             3)      комментирующие галлюцинации, обсуждающие поведение больного. Сюда относятся и галлюцинаторные голоса, исходящие из какой-либо части тела;
             4)      стойкие бредовые идеи больных о своих сверхчеловеческих способностях (например, о возможности управлять погодой или об общении с инопланетянами;
             5)      постоянные галлюцинации любой сферы, сопровождающиеся бредовыми идеями, или же постоянные стойкие сверхценные идеи, которые проявляются в течение нескольких недель и даже месяцев;
             6)      разорванность мыслительного процесса различной степени выраженности с неологизмами, амбивалентностью и амбитендентностью;
             7)      кататонический ступор и возбуждение;
             8)      негативные симптомы, проявляющиеся в выраженной апатии, эмоциональном уплощении или неадекватности эмоциональных реакций, бедности речи, что приводит к снижению социальной продуктивности. В данном случае врачам рекомендуется установить, что указанные симптомы не являются результатом депрессии или нейролептической терапии.
             9)      Качественные изменения в поведении, сопровождающиеся утратой интересов, бездеятельностью, социальной аутизацией.

              ХАРАКТЕРНЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ШИЗОФРЕНИИ 
В СООТВЕТСТВИИ С АМЕРИКАНСКОЙ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ КЛАССИФИКАЦИЕЙ DSM-IV
             А. Симптомы шизофрении, которые должны наблюдаться в течение одного месяца активной фазы заболевания, и не менее двух из ниже упомянутых признаков:
             1) бред; 2) галлюцинации; 3) дезорганизованная речь (разорванное мышление); 4) крайне дезорганизованное или кататоническое поведение; 5) негативные симптомы, т. е. обеднение эмоций, абулия и др.
             Б. Социально-трудовая дезадаптация. В начале болезни появляется снижение функционирования в наиболее важных сферах жизнедеятельности человека, таких как работа, учеба, взаимоотношения с людьми, самообслуживание. Указанные нарушения могут наступить еще до появления выраженных симптомов заболевания.
             В. Продолжительность симптомов болезни не менее 6 месяцев. В это период проходит активная фаза, во время которой наблюдаются симптомы социально-трудовой дезадаптации.
             Г. Шизоаффективные расстройства и расстройства настроения с психотической симптоматикой исключены, так как ни выраженное депрессивное, ни маниакальное, ни смешанное состояние не возникло одновременно с симптомами активной фазы.
             Д. Заболевание не имеет прямой связи с воздействием психоактивного вещества (например, злоупотребление наркотиком или лекарственным средством) и не обусловлено соматическим или неврологическим заболеванием.
             Е. При аутистическом или другом глубоком расстройстве психики в анамнезе диагноз шизофрении ставится только тогда, когда на протяжении не менее одного месяца (или меньше при успешном лечении) имеются выраженные бредовые или галлюцинаторные расстройства.

ТИПЫ ШИЗОФРЕНИИ ПО МКБ-10 И DSM-IV

Выделяемые типы течения шизофрении, хотя и не имеют принципиальных отличий от форм заболевания, принятых в отечественной психиатрии, требуют уточнения отдельных моментов.
             Различают следующие формы шизофрении:
             1. Параноидная шизофрения (по МКБ-10 � F 20.0). При этом варианте наиболее часто встречаются следующие параноидные симптомы:
                          а) бред преследования, систематизированный или отрывочный; бредовые идеи отношения и значения, высокого происхождения, телесных изменений, ревности, сопровождающиеся частыми слуховыми галлюцинациями, связанными одной темой;
                          б) обонятельные и вкусовые галлюцинации. Могут возникать зрительные галлюцинации, но они не являются основным симптомом;
                          в) при этой форме шизофрении отсутствует разорванность мышления, непоследовательность ассоциаций, обеднение или значительная неадекватность эмоций, кататонические признаки.
             2. Дезорганизованная шизофрения. По описанию данная форма соответствует более распространенному понятию � гебефрения � шизофрения (МКБ-10 � F 20. 1).
             3. Кататоническая шизофрения. Симптоматика данной формы приведена нами ранее и соответствует по МКБ-10 � F 20.2.
             4.  Недифференцированная шизофрения (F 20.3). Клиническая картина не укладывается ни в один из ранее описанных типов заболевания. Состояние больного не отвечает критериям параноидного, кататонического или дезорганизованного (гебефренного) типа. Может применяться понятие атипичная шизофрения.
              5. Резидуальная шизофрения (по МКБ-10 � F 20.5).
             Диагностика этого варианта заболевания основывается на отчетливом переходе от ранней стадии (состоящей из одного или более психотических эпизодов) к последующей с длительными, часто необратимыми негативными симптомами. При этой форме заболевания отсутствуют выраженные бредовые и галлюцинаторные состояния, инкогерентность мышления и крайне дезорганизованное поведение. О болезни свидетельствуют не менее двух резидуальных симптомов, относящихся к негативным шизофреническим проявлениям (снижение активности, эмоциональная сглаженность, отсутствие инициативы, бедность речи).
             6. Простая шизофрения (по МКБ-10 � F 20.6). Клиническая картина в целом соответствует описанной ранее.
             7. Постшизофреническая депрессия (по МКБ-10 � F 20.4). При этом заболевании депрессивный эпизод может быть продолжительным и является результатом шизофрении. Однако в клинической картине шизофренические симптомы не доминируют, на первый план выступают депрессивные симптомы. Иногда возникают трудности при дифференциации депрессивных проявлений от уплощенного аффекта при шизофрении или нейролептической депрессии.
             Такие депрессивные состояния связаны с повышенным суицидальным риском. Характерен симптом дефенестрации (от слова fenster � окно) � склонность больных с целью самоубийства выбрасываться из окна верхних этажей зданий.
             8. В соответствии с классификацией DSM-IV выделяется шизофрения типа I, типа II и парафрения. Шизофрения типа I и II подразделяется с учетом наличия или отсутствия у больных позитивных (продуктивных) или негативных симптомов. К позитивным симптомам в данном случае относят разорванность мышления, галлюцинации, странное поведение и повышение речевой активности. К негативным симптомам принадлежат притупление эмоций, бедность содержания речи, снижение заботы о  своем внешнем виде, неопрятность, социальная отчужденность, когнитивные (познавательные) нарушения, расстройства внимания и ангедония (утрата чувства радости, наслаждения). При шизофрении I типа наблюдаются преимущественно позитивные симптомы, у больных шизофренией Iiтипа � негативные.
             Парафренная шизофрения по клинической картине стоит близко к параноидной. Иногда используется как синоним параноидной шизофрении. Парафрения отличается от шизофрении длительно сохраняющейся живостью эмоциональной сферы и относительной психической сохранностью. Выделяют три варианта парафрении:
                          1) систематическая парафрения, которая характеризуется систематизированным бредом. Психика долгое время остается сравнительно сохраненной. Вне параноидной системы больной выглядит практически здоровым.
                          2) конфабуляторная парафрения. На первый план выступают фантастические бредовые идеи величия и преследования с участием ложных воспоминаний;
                          3) экспансивная парафрения, при которой на фоне повышенного настроения и гипоманиакального возбуждения наблюдаются идеи величия. Течение хроническое, слабоумие развивается медленно.
             До настоящего времени неоднозначное толкование понятия �парафрении� ставит вопрос о возможности диагностики этого заболевания в крайне редких случаях.

В отечественной психиатрии сходное деление шизофрении в зависимости от характера течения болезни. Выделены следующие типы течения: непрерывное, приступообразное (шубообразное), интермиттирующее (рекуррентное, периодическое) и малопрогредиентное (вялотекущая шизофрения). Указанные типы течения, их клиническая картина и синдромологические особенности приведены нами ранее. Что касается рассматриваемой классификации, периодическая шизофрения в МКБ-10 и DSM-IV отнесена к шизоаффективным расстройствам, малопрогредиентная шизофрения � как шизотипическое расстройство, которое отнесено в МКБ-10 в раздел F 21 (Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства�, а в DSM-IV � раздел �Расстройства личности�.