ПСИХИАТРИЯ

             ЧАСТНАЯ ПСИХИАТРИЯ
             МАНИАКАЛЬНО-ДЕПРЕССИВНЫЙ ПСИХОЗ (ПО МБК-10 - РУБРИКА F3) 
                ЛЕЧЕНИЕ

Терапия маниакально-депрессивного психоза проводится с учетом особенностей приступов. При этом необходим правильный уход за больными, находящимися в маниакальном и особенно депрессивном состоянии. Для маниакальных больных характерны психомоторное возбуждение и неадекватное поведение, для депрессивных – суицидальные тенденции. В последнем случае требуется особенно строгий надзор. Депрессивный больной должен постоянно находиться в поле зрения персонала. При этом необходимо незаметно для больного изъять принадлежности, которые он может использовать для суицидальных попыток. Больной не должен лежать на кровати, укрывшись одеялом с головой, так как при этом может использовать для самоубийства простыни, наволочки, собственные волосы. С целью самоубийства больные могут накапливать и медикаменты. Поэтому медсестра должна убедиться, что больной принял таблетки, а не спрятал их во рту. Обращение при этом с больным должно быть внимательным и мягким.
             Основой современного лечения маниакально-депрессивного психоза является медикаментозная терапия.
             При депрессии назначают психоаналептические антидепрессивные препараты. Наиболее часто при типичных, «классических», депрессиях применяют мелипрамин, начиная с 25 – 50 мг и постепенно увеличивая дозу до 300 – 350 мг в сутки. Мелипрамин можно сочетать с нейролептическими средствами, в частности с тизерцином. Назначение нейролептических препаратов способствует успокоению больных, улучшает сон и предупреждает обострение бредовых идей, которые возможно при лечении одними антидепрессантами. Мелипрамин применяется в первую половину дня в связи с его стимулирующим действием, а нейролептики – на ночь. Можно назначать также амитриптилин (триптизол). Начальная доза его 25 – 50 мг, высшая терапевтическая – 250 – 300 мг в сутки. Препарат сочетает в себе антидепрессивное, седативное и незначительное стимулирующее действие. Показан при депрессиях, сопровождающихся тревогой.
             С большой осторожностью следует использовать антидепрессанты из группы ингибиторов моноаминооксидазы – ипразид, трансамин, нуредал Эти препараты нельзя сочетать с трициклическими антидепрессантами. Назначение их возможно спустя 2 недели после отмены трициклических антидепрессантов. Из диеты больных должны быть исключены продукты, содержащие тирамин (сыр, кофе, пиво, шоколад). Одновременное применение мелипрамина и ингибиторов моноаминооксидазы вызывает психомоторное возбуждение, рвоту, потливость, одышку. В тяжелых случаях присоединяются резко выраженная тахикардия, коллапс с возможным летальным исходом. В этот момент необходимы срочное промывание желудка, очистительная клизма, внутривенное введение 40 мл 40% раствора глюкозы, подкожное капельное вливание физиологического раствора (500 – 1000 мл), введение средств, стимулирующих сердечно-сосудистую и дыхательную системы, вдыхание кислорода. Целесообразно и подкожное введение кислорода (500 – 1000 см³), а также назначение гипогликемических доз инсулина, витаминов.
             При безуспешном проведении указанного лечения депрессивным больным может быть рекомендована электросудорожная терапия.
             При маниакальных состояниях назначают нейролептические средства, которые оказывают тормозное влияние на функцию нервной системы. Применяют аминазин – 25 – 50 мг на прием ежедневно, увеличивая дозу до 300 – 600 мг в сутки. Для быстрого успокоения больных при состояниях острого маниакального возбуждения, как и при ажитированной депрессии, аминазин можно вводить внутримышечно (3 – 5 мл 2,5% раствора с новокаином) или внутривенно (1 – 2 мл 2,5% раствора в 20 мл 40% раствора глюкозы, медленно). Применяется также галоперидол в постепенно возрастающих дозах: от 2 – 5 до 30 – 40 мг в сутки. Хороший терапевтический эффект оказывает и тизерцин.
             Для лечения маниакальных состояний применяют также соли лития. Они могут быть использованы и для профилактики приступов циклофрении. Начинают терапию с введения минимальных суточных доз (300 – 400 мг лития карбоната), постепенно увеличивая их до 600 – 1500 мг. При хорошей переносимости суточную дозу можно постепенно увеличить до 2,1 г, иногда до 2,4 г. Однако необходимо с помощью метода плазменной фотометрии следить, чтобы концентрация лития в крови не превышала 1,6 мэкв/л. Если же это осуществить невозможно, доза препарата поддерживается выше 2,1 г в сутки в течение не более 1 – 2 недель. После исчезновения маниакальной симптоматики ее постепенно снижают до 0,6 – 0,9 г.
             Для профилактического лечения используется тимостабилизирующий эффект лития. Начинают с дозы 0,3 – 0,6 г солей лития в сутки, постепенно повышая ее до 0,9 – 1,2 г. еобходимо, чтобы концентрация лития в крови была 0,6 – 1,0 мэкв/л. Если она ниже указанного предела, терапевтический эффект не наступает, а при более высокой концентрации препарата (свыше 1,2 – 1,6 мэкв/л) могут отмечаться токсические явления (повышение жажды, тремор рук, атаксия, сонливость и др.). В последнем случае рекомендуется назначать эуфиллин, диакарб, мочевину, гидрокарбонат натрия.
             Лечение литием можно сочетать с аминазином, галоперидолом, трифтазином и другими нейролептиками.
             Положительно зарекомендовал себя как нормотимическое средство финлепсин (карбамазепин). Его можно применять (300 – 1400 мг в день) при аффективных психозах на фоне лечения нейролептиками и антидепрессантами. По мере же улучшения состояния дозы последних уменьшают и лечение сводят к использованию  лишь финлепсина, который в дальнейшем с профилактической целью назначают неопределенно длительное время.
             На высоте приступа маниакально-депрессивного психоза больные нетрудоспособны, нуждаются в стационарном или амбулаторном лечении. В период интермиссии трудоспособность восстанавливается, поэтому спешить с переводом больных на группу инвалидности не следует.
             Судебно-психиатрическая экспертиза.
             В депрессивном и особенно маниакальном состоянии больные могут совершать различные необдуманные поступки: уход с работы, обмен квартиры, переезд в другой город, заключение брака и т. д. При маниакальном состоянии возможны также конфликты с окружающими, хулиганские действия, пьянство, воровство, в результате чего больные привлекаются к уголовной ответственности. Вопрос о вменяемости в данном случае решается на основании определения тяжести маниакальных расстройств, достигающих или не достигающих психотического уровня.
             При депрессивных состояниях больные могут совершать суицидальные попытки, носящие характер расширенных самоубийств. При возникновении идей самоуничтожения, самообвинения возможны самооговоры депрессивных больных. В этих случаях испытуемые признаются невменяемыми и нуждаются в принудительном лечении в психиатрическом стационаре.
             При экспертизе состояния больного необходима правильная оценка начала аффективного расстройства, его глубины и выраженности во время совершения гражданского акта. Если аффективные нарушения не достигли психотического уровня, то совершенная сделка не теряет юридической силы.