ПСИХИАТРИЯ

             ОБЩАЯ ПСИХОПАТОЛОГИЯ
             ЛЕЧЕНИЕ ПСИХИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
                ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ

Интенсивное лечение направлено на обрыв психического заболевания и на предотвращение развития терапевтической резистентности. Оно основано на элективном (избирательном) и общем действии на организм различных методов лечения.
             Элективное терапевтическое влияние психотропных препаратов определяет соответствующие клинические показания к их назначению. Кроме того, различные психотропные препараты могут оказывать общее воздействие на организм и изменять картину психического заболевания. В частности, при шизофрении психотропные средства могут предотвращать тенденцию болезни к прогредиентности. Поэтому методы интенсивной терапии должны применяться в тех случаях, когда необходимо остановить развитие болезни, снять его главный патологический признак � прогредиентность. Этого можно достичь за счет общего антипсихотического воздействия. Такой же терапевтический эффект дает использование описанных выше методов инсулино- атропинокоматозной, электросудорожной терапии (биологическая терапия), когда происходит общее антипсихотическое воздействие, вследствие чего одновременно редуцируется вся психопатологическая симптоматика. Подобными свойствами обладают также психотропные средства. Наибольший общетерапевтический эффект из нейролептиков дают триседил и мажептил, галоперидол и трифтазин; из антидепрессантов � амитриптилин и мелипрамин; из транквилизаторов � феназепам и седуксен; из психостимуляторов � сиднокарб и сиднофен. Но все же следует отметить, что разделение психотропных средств на группы с общим и избирательным действием довольно условно. Каждый клиницист понимает, что все свойства препаратов находятся в постоянном единстве, т. е. их элективное и общетерапевтическое действие неразрывны. Естественно, общее антипсихотическое действие лекарственного препарата зависит как от терапевтических свойств, так и от доз. Эффект интенсивной терапии достигается либо путем использования наиболее сильных психотропных средств, либо за счет повышения доз более слабых.
             Рассмотрим некоторые методы интенсивной терапии, успешно применяющиеся в психиатрической практике.
             Одним из таких методов является метод �ударных� терапевтических доз. Он используется редко, лишь в исключительных случаях (длительное безремиссионное течение эндогенных психозов, в частности шизофрении, затяжные психотические состояния с паранойяльной, галлюцинаторно-параноидной, парафренной и кататонической симптоматикой и другие заболевания, резистентные к обычным методам терапии). Метод сводится к назначению высоких доз психотропных средств в первые же дни лечения. Г. Я. Авруцкий, Л. Х. Аликметс (1986) и другие исследователи установили, что при постепенном, медленном повышении доз препаратов развиваются выраженные побочные экстрапирамидные расстройства, обусловливающие необходимость отмены лечения. В связи с этим и предлагается тактика назначения высоких доз. В частности, трифтазин рекомендуется назначать начиная со 100 � 150 мг на одну инъекцию внутримышечно. В течение дня эту дозу повышают до 200 мг на прием, а на следующий день � до 500 � 600 мг. Начальная доза галоперидола � 80 � 100 мг на инъекцию. В течение дня ее повышают до 150 мг на прием, а на второй день � до 400 � 500 мг в сутки (внутримышечно). Инъекции делают 3 раза в день. Курс лечения � 3 � 7 дней с последующим переходом к терапии обычными дозами. При этом дозы необходимо назначать в соответствии с рекомендуемыми и с учетом результатов тщательного обследования соматического состояния больных.
             Разновидностью вышеописанного метода является метод �зигзага�. Он основывается на снижении дозы препарата от высшей терапевтической до обычной с целью преодоления терапевтической резистентности у больных с затяжным течением психоза. Этот прием  в случае необходимости можно повторить несколько раз. Причем форсированное обратное наращивание дозировок до максимальных дает лучший терапевтический эффект и менее выраженные побочные экстрапирамидные расстройства.
             Существует также метод одномоментной отмены психотропных средств, которыми проводился курс лечения в сочетании с корректорами. За 15 � 20 дней до отмены следующих препаратов дозы их наращивают: галоперидола � до 60 � 80 мг, триседила � до 25 � 30 мг, мелипрамина � до 300 � 400 мг, амитриптилина � до 250 � 300 мг. Вводить их целесообразнее парентерально. Если после отмены препарата улучшения психического состояния не наблюдается или оно незначительное, прием можно повторить (3 � 5 раз). Данный вид интенсивной терапии вызывает появление своеобразной соматоневрологической симптоматики, получившей название синдрома отмены. Основными симптомами его являются бессонница, соматовегетативные расстройства (тошнота, рвота, анорексия, потливость), экстрапирамидные нарушения (тремор конечностей, акатизия, повышение мышечного тонуса). Обычно они проявляются спустя 3 � 4 дня после отмены препарата и редуцируются к концу 7-го дня. В случаях тяжелопротекающих соматоневрологических расстройств проводят дезинтоксикационную терапию, назначают ноотропные, антипаркинсонические средства (корректоры), атропиноподобные препараты (беллоид, белласпон), седуксен, но-шпу.
             Для более успешного терапевтического эффекта применяют метод форсированной отмены препарата. В таком случае после отмены психотропных средств вышеописанным способом внутривенно капельно вводят диуретики, в частности лазикс (40 мг), маннитол или мочевину (1 г на 1 кг массы больного). Диуретические средства можно вводить внутримышечно (лазикс; по 2 мг 2 раза в день) или назначать внутрь (фуросемид; по 10 мг 2 раза в день). Одновременно рекомендуется водная нагрузка. Курс лечения 10 дней.
             Эффект одномоментной отмены препарата можно усилить также сульфазинотерапией.
             Эффективность терапевтического действия препаратов зависит от пути их введения. При интенсивной терапии внутримышечно и особенно внутривенно (чаще капельно, иногда струйно) вводят такие препараты, как аминазин, трифтазин, галоперидол, седуксен и др. Внутривенно струйно препараты вводят вместе с глюкозой или физиологическим раствором в небольших дозах медленно. Внутривенно капельно психотропные средства (в терапевтических дозах) вводят также либо с глюкозой (5% раствор), либо с физиологическим раствором или полиглюкином (200 � 600 мл) по 60 капель в минуту.
             Если указанные методы вызывают выраженные побочные явления, психотропные средства вводят с помощью трансцеребрального электрофореза. Известно, что психотропные препараты проявляют высокую электрофоретическую подвижность и проницаемость. Это позволяет создавать необходимую терапевтическую концентрацию их в заинтересованных структурах мозга.
             Электрофорез психотропных средств проводится преимущественно по глазнично-затылочной аппликации при плотности тока 0,03 � 0,05 мА/см² в течение 15�30 минут ежедневно.
             Лечебный электрофорез психотропных средств (по В. С. Улащику, 1986); полярность введения положительная (+).

Курс лечения � 10 � 16 процедур. Для электрофореза пригодны как ампульные официнальные растворы, та и растворы, приготовленные из порошкообразных препаратов.
                Для лечения больных, резистентных к указанным методам терапии, можно применять метод полинейролепсии. Он особенно показан в тех случаях, когда клиническая симптоматика больного представлена сложным психопатологическим синдромом. Назначать можно два и более нейролептических средства, но это должно основываться на тщательном анализе психопатологической структуры  болезненного состояния. Прежде всего необходимо выделить основной синдром (основная �мишень�) и назначить вначале соответствующий �базисный� препарат, а затем дополнительные средства, влияющие на остальную симптоматику. Так, например, при кататоногебефреническом синдроме, сопровождающемся галлюцинаторно-параноидной симптоматикой и психомоторным возбуждением, ведущим препаратом может быть мажептил. К нему для усиления антибредового влияния можно добавить трифтазин или этаперазин, а для снятия психомоторного возбуждения � аминазин или тизерцин.
                Аналогичное лечение можно проводить и антидепрессантами (метод политимоаналепсии). В частности, для интенсификации тимоаналептического действия при депрессивных состояниях в первую половину дня можно вводить мелипрамин (с учетом его стимулирующего действия), а днем и вечером � амитриптилин (антидепрессант с седативным эффектом). Однако следует напомнить, что недопустимо комбинировать антидерессанты � ингибиторы МАО (нуредал, ипразид и др.) с трициклическими антидепрессантами (мелипрамин и амитриптилин).
                Если в клинической картине заболевания сочетаются аффективные и бредовые расстройства, в частности тревожно-депрессивные, депрессивно-ипохондрические, депрессивно - параноидные и другие синдромы, необходимо одновременно назначать антидепрессанты (для преодоления депрессивных расстройств) и нейролептики. Целесообразнее применять антидепресанты с седативным действием (амитриптилин, пиразидол), так как они не способствуют обострению бредовых переживаний и нарушению сна. Правда в отдельных резистентных к терапии случаях больным с хроническим течением процесса назначают антидепрессанты трициклического ряда (мелипрамин), которые вызывают обострение болезни. Однако назначение в последующем нейролептиков улучшает состояние больных.
                С внедрением в психиатрическую практику психотропных средств пролонгированного действия появилась возможность назначать антидепрессанты и нейролептики в сочетании с модитен-депо (по 4 мл в неделю). Последний в этом сочетании по терапевтическому действию превосходит такие препараты, как флуспирилен (имап), пимозид (орап) и др .Комплексы препаратов с модитен-депо интенсивно редуцируют резистентную психопатологическую симптоматику.
                С помощью классических методов интенсивной терапии (инсулино-, атропинокоматозная, электросудорожная) достигаются относительно глубокие и стойкие ремиссии процесса, длительная остановка его прогредиентности; психофармакотерапия же в большинстве случаев дает в основном парциальный эффект. Все эти методы обычно применяют в сочетании с назначением психотропных средств. В частности, при инсулинокоматозной терапии можно назначать аминазин (действует на психомоторное возбуждение), целесообразнее � после купирования гипогликемии, на ночь. Однако следует помнить, аминазин способен вызывать резистентность организма к инсулину.
                При тревожных состояниях одновременно с инсулинокоматозным лечением показан тизерцин. В отличие от аминазина он не оказывает влияния на выраженность инсулиновой гипогликемии.
                При наличии кататоногебефренической, паранойяльной, параноидной симптоматики лечение инсулином можно сочетать с назначением трифтазина, галоперидола (лучше после купирования гипогликемического состояния).
                По данным А. С. Личко и Ю. А. Строгонова (1970), инсулинокоматозную терапию не рекомендуется сочетать с назначением мелипрамина и транквилизаторов. Мелипрамин вызывает задержку гипогликемического состояния, провоцируя аффективно-двигательное возбуждение и судороги, а транквилизаторы способствуют снижению дистолического кровяного давления и развитию коллаптоидных состояний.
                Электросудорожная терапия также может применяться в сочетании с назначением психотропных средств. С целью интенсивного лечения больных со стойкой резистентностью процесса к другим видам лечения электросудорожную терапию можно чередовать с пиротерапией и инсулинокоматозным методам. Однако электросудорожную терапию нельзя проводить на фоне интенсивной и длительной �нейролептической импрегнации�. Не рекомендуется она и в сочетании с резерпином, а также препаратами лития, поскольку в таком случае постепенно нарушается сознание, появляются делириозные компоненты (на ЭЭГ отмечаются пиковые разряды). Тем не менее предположение, что это обусловлено усилением влияния лития на мозг, экспериментально не подтвердилось. Кроме того психиатры должны хорошо знать особенности постконвульсивной реанимации и больным с атлетическим и пикническим телосложением во время сеанса электросудорожной терапии назначать миорелаксанты.
                Атропинокоматозную терапию также можно сочетать с назначением психотропных средств. Однако данный метод относительно редко применяется в психиатрической практике.

Для улучшения реактивности организма назначают средства общебиологического действия. В частности, с этой целью используют аутогемолизированную (лаковую) кровь в сочетании с психотропными препаратами. Лечение по этой методике осуществляется следующим образом. В 10- или 20-миллилитровый шприц берется 4 � 5 мл дистиллированной воды, затем 5 мл крови из вены больного (для ее гемолиза содержимое шприца несколько раз встряхивают), далее � половину суточной дозы назначенного нейролептика и полученную таким образом смесь вводят внутримышечно. Инъекции делают 2 раза в день в течение 2 � 3 недель.
                Улучшению метаболических процессов способствует пирогенная терапия сульфазином и пирогеналом.
                При сульфазинотерапии внутримышечно вводят 1% взвесь серы в персиковом масле (сульфазин), сначала 2 � 3 мл (в подогретом до 37 - 38� С виде). Через 2 � 4 часа после инъекции температура тела у пациента должна повысится до 38� С и более. Если этого не происходит, на следующий день дозу сульфазина увеличивают на 2 � 3 мл (высшая доза  - 8 � 10 мл). В дальнейшем инъекции делают через 2 дня. На курс лечения назначают 4 � 6 инъекций. Следует отметить, что в местах инъекций появляется значительная болезненность и может развиться инфильтрат. Для профилактики этих осложнений на область инъекций назначают сухое тепло, токи УВЧ и др.
                Пирогенал вводят внутримышечно через день, начиная с 25 � 50 МПД (минимальная пирогенная доза � количество вещества, вызывающее у кроликов при внутривенном ведении повышение температуры тела на 0,6� С). Если поле этого температура тела не повышается или повышается недостаточно, при следующей инъекции дозу пирогенала увеличивают на 25 МПД и более (максимальная доза � 800 � 1000 МПД). Для достижения лучшего гипертермического эффекта пирогннала его можно ввести внутривенно (от 25 � 50 до 200 � 250 МПД на 40% растворе глюкозы или физиологическом растворе). Появление на фоне повышенной температуры рвоты, озноба, болей в пояснице служит сигналом к снижению дозы пирогенных средств или к их отмене.
                Кроме указанных выше методов для интенсивного лечения терапевтически резистентных психопатологических состояний можно применять препараты из группы ноотропов (аминалон, ноотропил, энцефабол и др.), гормональные (трийодтирозин, ретаболил и др.) и ферментативные (лидаза) препараты, а также биостимуляторы. Иногда используют разгрузочно-диетическую терапию в сочетании с психофармакологическим лечением. В ряде случаев положительный эффект оказывает экстракорпоральная детоксикационная гемосорбция.