ПСИХИАТРИЯ

             ОБЩАЯ ПСИХОПАТОЛОГИЯ
             ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
            БИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Описанные выше концепции этиопатогенеза психических заболеваний носят общий характер и не касаются биологических механизмов сложнейших нарушений психической деятельности человека. Этими вопросами занимается биологическая психиатрия � наука, изучающая этиологию и патогенез психических заболеваний на основе современных достижений естественных наук, в первую очередь биологии.
             Нейрофизиологические исследования в психиатрии направлены на изучение высшей нервной деятельности при различных психических заболеваниях. В результате этих исследований установлено, что при патологических процессах в мозге нарушаются замыкательная способность коры больших полушарий, избирательная передача информации из первой сигнальной системы во вторую с преимущественным поражением последней как эволюционно более молодой, внутреннее торможение с развитием фазовых гипнотических состояний. Это в основном отмечается при шизофрении и маниакально-депрессивном психозе.
             При невротических состояниях происходит перенапряжение раздражительного или тормозного процесса, нарушение подвижности возбуждения и торможения.
             У больных эпилепсией в мозговой коре выявлен болезненный очаг, отличающийся чрезвычайной �взрывчатостью� и возбудимостью, которая периодически еще более усиливается. Наступающее при этом мощное торможение остальной части коры внезапно индукционно растормаживает подкорку и вызывает сильнейшее судорожное возбуждение. Это подтверждено электрофизиологическими исследованиями путем вживления в мозг электродов.
             Особое значение имеют исследования биоэлектрических процессов мозга. М. И. Ливанов в конце 40-х годов XXв. Выдвинул гипотезу о том, что электрические процессы взаимосвязаны с функционированием мозговых систем. Эта гипотеза была подтверждена исследованиями в данном направлении, показавшими, что указанные взаимосвязи нарушаются при психических заболеваниях, в частности при шизофрении. Если в клинике шизофрении преобладает продуктивная симптоматика (бред, галлюцинации и др.), то биоэлектрическая активность мозга в различных областях выше нормы. При патологическом процессе с негативной симптоматикой (эмоциональная тупость, безволие и др.) регистрируются низкоамплетудные биоэлектрические колебания. У здоровых людей разные виды активной деятельности сопровождаются повышением уровня связей между различными областями мозга, особенно между теми, которые участвуют в выполнении этих видов деятельности. Например, при выполнении условнорефлекторной двигательной реакции в ответ на световой раздражитель увеличивается коэффициент корреляции между зрительной и двигательной областями коры.
             У больных же шизофренией межполушарные связи изменяются по разному: уменьшаются по сравнению с нормой в лобных областях и увеличиваются в прецентральных и теменной. Это означает, что шизофренический процесс нарушает системную организацию биоэлектрических процессов мозга и, следовательно, функционирование мозговых систем. По мере утяжеления шизофрении в результате дезинтеграции мозговых процессов образуется новая патологическая система мозгового функционирования, отличающаяся, естественно, от таковой здорового человека.
             С помощью метода компьютерной электроэнцефалографии установлено, что у больных шизофренией значительно чаще, чем у здоровых людей, преобладают медленные дельта-волны (1,3 � 3,5 Гц) и высокочастотные бета-колебания (40 � 50 Гц); альфа-волны (8 � 13 Гц) регистрируются редко. Все виды терапии (нейролептики, электросудорожная и коматозная терапия), дающие положительный эффект при шизофрении, оказывают нормализующее� влияние на ЭЭГ данных больных. При этом на энцефалограмме увеличивается количество альфа-волн и уменьшается число бета- и дельта-волн. Подобная, хотя и менее выраженная динамика отмечается также при депрессивных состояниях.
             Описанные выше изменения касаются преимущественно острых и курабельных заболеваний. У хронических больных, резистентных к терапии, электрическая активность, как правило, мало отличается от нормы. Причем трансформация �нормальной� альфа-активности в низковольтную бета-активность (под влиянием средств, вызывающих обострение процесса) сопровождается повышением эффективности терапии. Следовательно, большое количество быстрой активности является хорошим прогностическим признаком.
             Электроэнцефалографические исследования больных маниакально-депрессивным психозом показали, что корковые возбуждение и реактивность снижаются в фазе депрессии. У больных, находящихся в маниакальном состоянии, выявляются пароксизмальная активность, снижение амплитуды альфа-ритма и его учащение. В обеих фазах заболевания нарушается активирующая функция стволовых отделов мозга.
             Наряду с записью спонтанной ЭЭГ в нейрофизиологии проводится анализ вызванной биоэлектрической активности � биоэлектрических ответов мозга на раздражение каких-либо рецепторов (зрительных, слуховых и др.) или проводящих путей. При этом ряд исследователей электрофизиологические приемы сочетают с классическими условнорефлекторными (регистрация вызванных потенциалов (ВП) и условных реакций). Это позволяет оценивать замыкательные способности коры больших полушарий, выявлять нарушения в работе и взаимодействии сигнальных систем, подвижность нервных процессов. Сопоставление динамики ВП с клиническими признаками психических расстройств позволило выявить один из патогенетических механизмов развития шизофрении, заключающийся в нарушении оптимальных соотношений информационных процессов, поступающих по системам восходящих проекций мозга. В частности, обнаружено, что на ранних этапах заболевания блокируется поступление информации по неспецифическим путям, в результате чего нарушается осознавание больным смысла сигналов. Это проявляется в расщеплении единства логического и эмоционального компонентов восприятия. По мере утяжеления процесса блокируются оба канала связи, что выражается разорванностью мышления, речи и эмоциональным опустошением. Нарушение оптимальных соотношений поступления информации обнаруживается и при других патологиях мозговой  деятельности (эпилепсии, реактивно-истерических психозах, интоксикациях, коматозных состояниях и т. д.).
             Использование хирургических методов, направленных на �расщепление мозга� (перерезка комиссур, объединяющих оба полушария), метода односторонней электрошоковой терапии, метода Вада (временное выключение левого и правого полушария путем введения в сонную артерию амитала натрия) позволило установить, что структуры и функции левого и правого полушарий головного мозга человека неравнозначны и в то же время тесно взаимосвязаны и взаимозависимы. В настоящее время накоплен достаточный фактический материал по вопросам функциональной асимметрии мозговых полушарий. В частности, установлено, что у правшей потенциалы, вызванные в ответ на световые раздражители, в 75% случаев больше по амплитуде, и быстрее развиваются в правом полушарии, а на слуховые стимулы � в левом. У лиц с низкими интеллектуальными возможностями, находящихся в состоянии острой или хронической алкогольной интоксикации, а также у больных, страдающих атеросклеротическим либо старческим слабоумием, функциональная асимметрия не выявлена.
             В результате биохимических (нейрохимических) исследований мозга и тканевых жидкостей было установлено, что при различных психических заболеваниях, и в частности при шизофрении, в организме больного происходит разностороннее нарушение обмена веществ. Причем ряд исследователей придерживается аутоинтоксикационной  теории происхождения шизофрении. Согласно этой теории, шизофрения развивается вследствие нарушения белкового обмена и ослабления окислительных процессов, приводящего к накоплению промежуточных продуктов и развитию аутоинтоксикации. Данная точка зрения подтверждается тем, что кровь у больных шизофренией, как выяснилось, обладает токсическими свойствами (при внесении ее  сыворотки в питательную среду, окружающую фибропласты куриного эмбриона, наступает их дегенерация). Биологические жидкости больного шизофренией оказывают мембрано-тропный эффект и тормозящее действие на обменные процессы, вызывают иммунологические сдвиги. Этот вывод был сделан на основании результатов патоморфологических, гистохимических и электрофизиологических исследований. Было также обнаружено, что у кошек после введения сыворотки крови больных шизофренией исчезают корреляционные связи между биопотенциалами отдельных участков коры лимбической системы и гиппокампа.
             Точки зрения относительно образования в жидкостях больных шизофренией веществ, вызывающих нарушение функций центральной нервной системы, придерживается большинство исследователей. Однако неясным остается вопрос о характере этих веществ и механизме их возникновения.
             Большое внимание в настоящее время уделяется иммунологическим механизмам патогенеза психических заболеваний. Около трех � пяти десятилетий назад считалось, что психические заболевания, в частности шизофрения, является следствием воздействия на организм различных инфекций. Причем особую роль в этиопатогенезе шизофрении отводили кишечной и кокковой флоре.
             Патологическая анатомия в психиатрии изучает изменения структуры органов и тканей при психических болезнях, а также локализацию патологического процесса и его характер, выясняет причину смерти и соответствие клинического диагноза патологоанатомическому. В последнее десятилетие патологическая анатомия как наука достигла определенных успехов благодаря разработке ряда новых методов исследования (гистохимические методы со спектроцитофотометрией, люминесцентная и электронная микроскопия, электронная цитохимия и др.) и различных способов культивирования нервной ткани, функционирования мозговых структур. К сожалению, эти методы требуют определенного оборудования, подготовки соответствующих специалистов, и поэтому пока не нашли широкого применения в повседневной практике.
             Психические болезни редко являются непосредственной причиной смерти. Больные, страдающие ими, умирают от различных сопутствующих соматических заболеваний. Поэтому, патологоанатому необходимо решать дополнительные задачи, связанные не только с течением основного психического заболевания, но и с соматогенной патологией, ставшей непосредственной причиной смерти. В таких случаях, кроме клинических показателей основного заболевания, учитываются возрастные изменения организма и тканей, результаты проведенных лечебных воздействий.
             П. Е. Снесарев (1950) патологические мозговые процессы подразделил на энцефалопатии, энцефалиты и опухоли мозга. Такая классификация дает представление не только о характере морфологического симптомокомплекса, но и об этиологии, а также патогенезе заболеваний.
             Наиболее часто встречаются дистрофические энцефалопатии. Они могут быть токсические (при отравлениях), инволюционно-дистрофические (при старении организма), алиментарно-дистрофические (при истощении), аноксические (при кислородном голодании) и др.
             Энцефалиты являются результатом воспалительных процессов мозга и подразделяются на специфические и неспецифические, острые и хронические, вирусные, бактериальные и паразитарные, что зависит от этиологического фактора. Несколько реже патологоанатомы психиатрических учреждений имеют дело с опухолями головного мозга. Эта патология чаще встречается в нейрохирургической практике.
             Патоморфологические исследования показали, что при шизофрении (галлюцинаторно-параноидная форма и др.) кора мозга поражается неравномерно, деструктивный корковый процесс весьма изменчив и динамичен, вместе с тем поражаются верхние слои коры, большие пирамидальные клетки ее III и V слоев, проводящие пути мозга, объединяющие различные отделы коры и гипокампогипоталамолимбические образования, восходящие отделы ретикулоталамокортикальных систем (ретикулярная формация � подкорковые ганглии � кора лобной доли). При кататоническом ступоре органические изменения также охватывают многие корково-подкорковые и гипоталамические связи, кору лобной доли и премоторные области. Кроме того, у больных шизофренией атрофируются железы внутренней секреции, масса их уменьшается, а ткань заменяется соединительными элементами.
             Следует сказать, что клинико-анатомические исследования психических заболеваний способствуют развитию психиатрии как науки.
             В настоящее время существенную роль в развитии психиатрии играют генетические исследования психических заболеваний.
             В психиатрии, как и в других областях клинической медицины, заболевания по генетическим признакам подразделяют на наследственные, с наследственной предрасположенностью и экзогенные.
             К первым относятся болезни, обусловленные мутантным геном или хромосомными аномалиями, например фенилкетонурия, болезни Дауна, Эдвардса, Гентингтона, синдромы Клайнфельтера, Шерешевского � Тернера и др. Эти болезни строго детерминированы наследственностью и относительно стабильны к внешним воздействиям.
             Болезни с наследственной предрасположенностью развиваются под влиянием внутренних, генетических, факторов в сочетании с внешними. Это большинство аномалий личности (например, психопатии), шизофрения, маниакально-депрессивный психоз и др. Такие болезни, по мнению генетиков, чаще обусловливаются не одним, а несколькими генами (полигенными системами) и провоцируются различными экзогенными вредностями (инфекцией, психотравмами, соматическими заболеваниями, интоксикациями и др.).
             Экзогенные заболевания возникают без видимого (выявляемого) участия наследственности, но ее влияние, несомненно, сказывается на их течении. К экзогенным заболеваниям относятся реактивные, соматогенные, инфекционные психозы, травматическая болезнь и др.
             Исключительно наследственные, или моногенные заболевания, в частности энзимопатии, встречаются относительно редко, с частотой 1:10 000. Болезни же с наследственной предрасположенностью (шизофрения, маниакально-депрессивный психоз) составляют 0,5 � 1%. При них происходит разностороннее нарушение обмена веществ, а также кариотипа. При изучении причин возникновения данных патологий необходимо учитывать влияние как генетических, так и внешних факторов.
             Следует отметить, что законы наследования психических заболеваний окончательно еще не установлены. Спорным является, к примеру, вопрос о наследственной однородности шизофрении. Высказывается мнение о необходимости выделения ее из подгрупп, отличающихся различными типами наследования. Установлено, что среди родственников больных шизофренией выше вероятность возникновения невротических и психопатических реакций, шизофреноподобных психозов. Последние могут быть результатом тяжелых соматических заболеваний или органического поражения центральной нервной системы и иметь как наследственную, так и ненаследственную основу. Шизоидные психопатии чаще встречаются среди родственников лиц, страдающих классической формой шизофрении, чем в семьях с атипичными формами заболевания.
             Определение роли наследственности в развитии неврозов и психопатий представляет значительные трудности. Установлено, что отдельные признаки аномалий личности и невротические симптомы, например навязчивости, довольно часто встречаются у ближайших родственников больных.
             Знание механизмов и роли наследственности в возникновении заболеваний, а также взаимосвязи воздействия генетических факторов внешней среды позволяют правильно организовывать профилактику психических расстройств.
             В целом профилактика наследственных болезней должна основываться на медико-генетических и общих психогигиенических рекомендациях. Относительно низкая рождаемость в семьях психически больных является естественным ограничением распространения этих заболеваний, что целесообразно поощрять путем проведения медико-генетических консультаций среди населения. Ограничить браки и деторождение следует в семьях, где оба родителя страдают психическим заболеванием. В то же время, если психическое расстройство обнаруживается у одного из родителей, вопрос должен решаться индивидуально в каждом случае. Рекомендации врача должны базироваться на данных о нозологической принадлежности заболевания, его злокачественности и выраженности, особенностях генетического обусловливания, а также личностных изменениях.
             Среди факторов, участвующих  в формировании психической деятельности человека и возникновении психических болезней, значительную роль играют его конституциональные особенности (врожденные анатомические, физиологические и психические свойства индивидуума, определяющие характер его реагирования на окружающую действительность).
             Изучение конституциональных особенностей в психиатрии затрагивает в основном характер телосложения (соматотипирование) и его взаимоотношения с личностными (психологическими) особенностями индивидуума и психическими болезнями. Еще Гиппократ рассматривал человека как нераздельное единство телесной и духовной жизни. Он отмечал, что внутренняя гармония составных частей тела человека и психической деятельности определяет специфические свойства каждого индивидуума. Соматические изменения организма влекут за собой колебания психики, и, наоборот, психическая деятельность оказывает существенное влияние на телесную сферу. Гиппократ указывал, что лица, различающиеся по телосложению, имеют различный темперамент, по-разному реагируют на внешние вредности и склонны к различным заболеваниям.
             Особый интерес проблема связи телосложения с психикой вызвала у французских, немецких и итальянских исследователей в начале 20-х годов XX в. Французский ученый К. Сиго (1922) создал учение, согласно которому каждой системе организма соответствует определенная внешность индивидуума. В зависимости от преобладания одной из систем он выделил дигестивный (пищеварительный), респиративный (дыхательный), мышечный и мозговой типы сложения и каждому из них дал соответствующую характеристику.
             Вполне понятно, что данная концепция не может быть универсальной. Однако она оказала определенное влияние на развитие различных конституциональных теорий, особенно с появлением работ немецкого ученого Э. Кречмера. В 1921 г. он опубликовал книгу �Строение тела и характер�, которая через три года была переведена на русский язык. Основная ее мысль сводится к тому, что определенному типу телосложения соответствуют вполне определенные особенности психической деятельности и предрасположенность организма к конкретным психическим болезням. Кречмер в зависимости от типов телосложения (астеническое, пикническое, атлетическое) выделил три варианта темперамента человека: шизотимический, циклотимический и иксотимический.
             По клиническим наблюдениям Кречмера, лица астенического телосложения (от гр, asthenikos � слабосильный, болезненный) � люди упрямые, замкнутые, эмоционально сухие. Они инертны по отношению к изменениям окружающей среды, склонны к уединению, к отвлеченному, абстрактному мышлению, предрасположены к заболеванию шизофренией (шизотимики).
             Пикническое телосложение (от гр. pyknos � толстый, плотный) чаще всего наблюдается у циклотимиков (циклотимия � рудиментарная форма маниакально-депрессивного психоза, циклофрении). Пикники � люди, по темпераменту противоположные шизотимикам. Они эмоционально подвижны, энергичны, деятельны, практичны, легко вступают в контакт с окружающими, предрасположены к заболеванию маниакально-депрессивным психозом.
             Лица с атлетическим телосложением (от гр. athletes � борец) отличаются наличием, по мнению Кречмера, черт иксотимии (гр. ixos � тягучий). Они обстоятельны, сдержаны в жестах и мимике, педантичны, мелочны, трудно приспосабливаться к новой обстановке, предрасположены к заболеванию эпилепсией.
             Кречмер полагал, что зависимость телосложения от психических свойств или даже болезней человека базируется на химическом составе крови и, таким образом, определяется индивидуальными особенностями гормональной системы.
             Следует отметить, что типологическое учение Кречмера в странах Западной Европы популярно до настоящего времени.
             В англо-американской психиатрии работы по конституциональным особенностям человека носят фундаментальный характер. Они опубликованы в 40-х годах XX и. Их авторы классифицируют конституциональные типы на основании соотношения в организме жировой, костной и мышечной систем. Представитель американской психиатрии У. Шелдон (1948), заимствуя термины из эмбриологии, выделил эндо-, мезо- и эктоморфный типы сложения.
             Учение Шелдона не противоречит теории Кречмера, а лишь дополняет и разнообразит ее.
             Большинство исследователей, изучавших вопросы конституции, также отмечают, что среди больных шизофренией преобладают лица с астеническим (эктоморфным) типом телосложения, а среди больных маниакально-депрессивным психозом больше лиц с пикническим (эндоморфным) типом; что туберкулез � �классическая болезнь астенического типа� значительно чаще встречается у больных шизофренией и у их родственников, в то время как взаимосвязь туберкулеза и маниакально-депрессивного психоза не выявляется.
             Клинически установлено, что у больных с различными типами телосложения шизофрения протекает по-разному. Различия касаются возраста, в котором наблюдается манифестация процесса, а также особенностей его течения и характера психопатологических расстройств. Например, у пикников шизофрения начинается в более позднем возрасте, протекает приступообразно, прогноз ее сравнительно благоприятный. Злокачественная шизофрения у лиц астенического или диспластического телосложения обычно развивается в раннем возрасте. У астеников чаще преобладает негативная симптоматика с относительной резистентностью к терапии, в то время как у пикников наблюдаются преимущественно аффективно-параноидные и галлюцинаторно-параноидные нарушения с благоприятным исходом.
             Если же у астеников возникает не шизофрения, а маниакально-депрессивный психоз, он протекает апатично и нередко приводит к деградации личности.
             Кречмер отмечает, что для эпилептиков обычно характерно атлетическое и диспластическое телосложение и крайне редко � астеническое.
             Определенный интерес представляют исследования, впервые проведенные М. П. Андреевым в 20-х годах XX в., на основании которых он пришел к заключению, что у лиц с тем или иным типом телосложения алкоголизм проявляется по-разному. В частности, у шизоидов � лиц замкнутых, склонных к уединению, пьющих в одиночку, злоупотребление алкоголем проявляется в виде периодического запойного пьянства. Для них характерен астенический тип телосложения. У людей с эпилептоидными чертами характера (возбудимость, педантичность, мелочность, злопамятность) и атлетическим или нормостеническим телосложением пьянство провоцирует ссоры, скандалы, драки. У них могут возникать патологическое опьянение, бредовые идеи преследования, ревности, отравления. Среди циклоидов (лица подвижные, эмоциональные, деятельные, с телосложением пикнического типа) пьянство детерминировано колебаниями настроения или ситуационными факторами.
             Ряд ученых отмечают, что указанным типам телосложения свойственны не только такие заболевания, как шизофрения, маниакльно-депрессивный психоз и эпилепсия, но и другие психопатологические состояния (инволюционные, старческие психозы); встречаются они и среди больных непсихическими заболеваниями.
             Тип телосложения зависит также от национальности, расы, возраста, пола и других особенностей.
             По мнению морфологов, с возрастом увеличивается �пикнический� компонент в телосложении и, возможно, процент пикнического типа среди населения.
             Говоря о взаимоотношении конституции человека и психических болезней, выдающийся психиатр П. Б. Ганнушкин (1964) писал: �Несомненно, эти взаимоотношения не должны пониматься в рамках узкого кречмерианства, т. е. рокового перехода конституции в процесс, но это нисколько не умаляет значение того факта, что для возникновения генуинной эпилепсии необходимо какое-то эндогенное предрасположение, выражающееся чаще и скорее всего в особом психическом складе. К тому же у этих лиц наблюдается целый ряд моментов, указывающих на дисплазию центральной нервной системы�.
             Необходимо отметить, что основным недостатком учения Кречмера и других сторонников конституционализма (Шелдон, Конрад) является то, что они недоучитывали, а иногда просто игнорировали роль социальной среды в формировании психических свойств индивидуума, в возникновении психических заболеваний. Следует критически отнестись и к утверждению Кречмера о том, что здоровые люди носят в себе росток психических болезней, т. е. здоровый человек с определенным телосложением предрасположен к определенному психическому заболеванию. Что касается соответствия между телосложением человека и свойствами его темперамента, то в данном случае можно рассматривать не только морфологическую структуру организма, но и его функциональную основу, от которой зависят свойства темперамента, в частности деятельность ЦНС. Типы высшей нервной деятельности выделены Павловым в определенной мере на основе четырех вариантов темпераментов (сангвиники, холерики, флегматики, меланхолики).
             Для сангвинического темперамента характерна высокая подвижность и сила нервных процессов (возбуждения и торможения), а также их уравновешенность. У сангвиников в зависимости от характера воздействий окружающей среды обычно быстро меняется настроение. Они эмоционально отзывчивы, легко переносят неудачи и огорчения, отличаются недостаточной глубиной мышления и поверхностным отношением к делу.
             Люди холерического темперамента обладают сильным типом нервной системы, однако у них процесс возбуждения значительно преобладает над торможением. Холерики бурно, эмоционально переживают различные жизненные ситуации, отличаются живостью и разнообразием мимики и жестов, склонны к довольно быстрой смене настроения, к необузданной безудержности в своих стремлениях.
             Лица с флегматическим темпераментом обладают сильным и уравновешенным типом нервной системы, однако в отличии от холериков инертны, внешне невозмутимы, сосредоточены, спокойны, уравновешенны, эмоционально бедны, медлительны.
             Для людей с меланхолическим характером характерны слабые нервные процессы, быстрая утомляемость, потребность в постоянной поддержке. Они нерешительны, легкоранимы.
             Описанные варианты темпераментов человека не следует считать универсальными. В �чистом� виде тот или иной темперамент встречается относительно редко. У большинства людей, как правило, можно наблюдать самое разнообразное сочетание признаков различных типов темперамента.