МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
          ТЕХНИКА ЛЕЧЕНИЯ СИНДРОМОВ ТАЗОВОЙ ОБЛАСТИ И НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

          Дифференциальная диагностика болевых синдромов этой локализации часто представляет трудности, и их дифференциация с вертеброгенными формами требует точного структурно обоснованного функционального исследования. При этом не только тазобедренный сустав, но и мышечные структуры часто могут обусловливать как локализованные боли, так и боли по типу ишиалгий. Здесь нужно прежде всего думать о поражении:
          -         подвздошно-поясничной мышцы;
          -         большой и средней ягодичных мышц;
          -         ищиокруральных мышц.
          Для мануальной терапии лучше всего подходит лечение в постизометрической релаксации.
          Для воздействия на укороченную и напряженную подвздошно-поясничную мышцу больной ложится на спину, придвинув ягодицы к ножному краю стола. Нога на здоровой стороне согнута, колено прижато к груди, и больной удерживает его обеими руками, чтобы фиксировать таз. Второй рукой, положенной над коленным суставом свободно свисающей другой ноги, врач, сопротивляясь ее сгибанию, добивается изометрической активизации мышц. На стадии расслабления используется собственный вес конечности, этот эффект несколько усугубляется легким надавливанием рукой на колено вниз. Как и во всех ранее описанных случаях использования изометрии, этот прием требуется повторить несколько раз.
          Самолечение осуществляется в том же положении, вторая нога фиксирована. Свободно свисающую ногу изометрически активизируют против силы тяжести, и на стадии расслабления сила тяжести оказывает растягивающее действие.
          Напряженные состояния больной ягодичной мышцы могут принимать форму копчиковых болей, поэтому при кокцигодиниях соответствующее лечение должно включать и растягивание этой мышцы. Для этого больной ложится на живот, ротирует нижние конечности внутрь, так, чтобы пятки смотрели наружу, что обеспечивает наилучшее исходное состояние для этой мышцы. Врач скрещенными руками разводит ягодицы, надавливая на них книзу и кнаружи. К концу этого маневра возникает изометрическая активизация, когда больной в ответ на имеющееся противодействие пытается сблизить ягодицы. После этого ягодичную еще слегка растягивают книзу и кнаружи.
          При самолечении больной раздвигает и фиксирует ягодицы своими руками.
          Для лечения средней ягодичной мышцы, чье напряжение часто способствует возникновению коксалгий, больной ложится на спину; пораженная нижняя конечность разогнута и максимально приведена, вторая нога согнута в коленном суставе и перекинута через выпрямленную конечность. Врач становится со здоровой стороны и фиксирует одной кистью противолежащее крыло таза, надавливая на него сверху, а второй рукой максимально увеличивает приведение. Соответственно это вызывает сопротивление и растяжение мышцы.
          Для лечения синдрома грушевидной мышцы больной ложится на живот, нога на пораженной стороне согнута под прямым углом в коленном суставе, и голень как можно дальше отклонена кнаружи (внутренняя ротация в тазобедренном суставе). Врач обхватив голень в области внутренней лодыжки, оказывает сопротивление попыткам наружной ротации бедра, что приводит к изометрическому напряжению. На стадии расслабления рукой в сочетании с весом собственного тела еще немного усугубляют внутреннюю ротацию.
          Напряжение седалищно-тибиального тракта вызывает радикулитоподобные явления с ложноположительным симптомом Ласега, стимулируемым натяжением мышц при обследовании. Исходное положение для лечебного сеанса соответствует укладке для осуществления маневра Ласега – нога поднята и разогнута в коленном суставе. К концу максимально возможной амплитуды подъема ведущая рука врача осуществляет сопротивление, вызывая изометрическое напряжение, а затем немного поднимает ногу кверху.
          Для самолечения в этих целях можно использовать ремень или полотенце.
          Объем движений в тазобедренном суставе при наличии его ограничений можно также увеличить с помощью соответствующих мобилизирующих воздействий. Чаще всего используются две рекомендуемые трансляторные техники, которые выполняются следующим образом. Больной лежит на спине, врач стоит у ножного конца стола и берется за пораженную ногу обеими руками над голеностопным суставом таким образом, чтобы большие пальцы его кистей лежали сверху. Затем прямую ногу слегка поднимают (примерно на 30º), отводят на 15º и ротируют кнаружи на 15º. В этом удобном для тазобедренного сустава положении врач осуществляет тягу за нижнюю конечность, отклонившись назад. Для того, чтобы больной при этом не скользил по гладкой поверхности стола в сторону тяги, можно фиксировать его туловище ремнем, продетым между ногами и укрепленным у головного конца стола. На многих столах имеется соответствующий обшитый тканью валик для противоупора, который помещают между ногами больного, чтобы его туловище не скользило при тяге за нижние конечности.
          Возможен и модифицированный маневр, для этого тракционный импульс прикладывается в непосредственной близости к тазобедренному суставу. Для этого врач садится сбоку у пораженной стороны, больной кладет голень ему на плечо. Руками с переплетенными пальцами врач обхватывает бедро пациента над паховой складкой. Тракционное усилие направлено дистально и кнаружи примерно по продольной оси шейки бедра.
          Нарушения функции и соответствующие им жалобы на состояние коленного сустава также поддаются мобилизирующему лечению. Приводим несколько приемов.
          Коленный сустав. Метод исследования и восстановления игры сустава начинается с коленной чашечки; при вытянутой ноге и расслабленных квадрицепсах коленная чашечка должна свободно двигаться к бедренной кости во всех направлениях, если и имеется ограничение, то нет настоящей блокады: то что мы находим – некоторое сопротивление, как будто бы коленная чашечка движется по неровной шероховатой поверхности. Это чувство еще более выражено, если применить к коленной чашечке давление сверху. В то время как другая рука оказывает слабое давление сверху тенарным выступом, или большим пальцем. Двигая обеими руками слажено, врач теперь движет коленную чашечку так, чтобы чувствовать, где находится шероховатость, затем он слегка увеличивает давление как бы для того, чтобы выровнять шероховатость, не вызывая боли. После нескольких повторений он чуствует, что шероховатость и сопротивление исчезают. В этот момент пациент чувствует также значительное облегчение. Этим методом можно научить пациента самолечению.
          Коленный сустав можно лечить также методами (дис)тракции. Простейший – положить пациента на живот на мат или на пол, колени согнуты под прямым углом. Врач (стоя), кладет одну ногу на бедро над коленом и захватывает ногу обеими руками вокруг лодыжки, подтягивая в вертикальном направлении. Как и в локтевом суставе важным методом является латеральные пружинящие движения для приведения дистракции в суставе по латеральной или медиальной стороне.
          Пациент лежит на спине, ноги вытянуты, но не перенапряжены. Врач становится у стола, вдоль колена, на которое направлено воздействие, одной рукой захватывает внутреннюю лодыжку пациента, слегка поднимая голень над столом. Другой рукой, поддерживаемой туловищем, он оказывает легкое давление на уровне сустава для достижения предварительного напряжения, затем пружинит сустав медиально. Для того, чтобы пружинить сустав латерально, врач может сидеть на столе между ногами пациента, лицом к коленному суставу. Быстрое покачивание является эффективной альтернативой медленному пружиниванию. Для применения легкого толчка, который иногда полезен, мы просим пациента наклониться и выпрямить колено, когда пациент активно выпрямляет сустав, врач производит легкий толчок коленного сустава рукой в медиальном или латеральном направлении.
          Так же и для локтя, важно чтобы терапевт стоял на уровне колена так, чтобы рука, которая пружинит сустав, поддерживалась движениями тела; рука, которая захватывает пятку, используется только для фиксации, ею нельзя производить рывок. Быстрое потрясывание полезная альтернатива этому методу.
          Больной лежит на спине. Пораженная нога согнута в коленном суставе, стопа стоит на плоскости стола. Врач садится на край стола у согнутой ноги, берется руками за голень под коленным суставом так, чтобы большие пальцы обеих кистей лежали параллельно друг другу на передней поверхности голени по направлению общей связки надколенника, а остальные пальцы находились в подколенной ямке. В этом положении можно проверить не только состояние крестообразных связок (симптом выдвижного ящика), но и при наличии ограничения движений в коленном суставе осуществить мобилизацию. В соответствии с правилом выпуклости-вогнутости суставных поверхностей при ограничении сгибания головку большеберцовой кости ритмически перемещают кзади, а при ограничении разгибания трансляторная мобилизация осуществляется в вентральном направлении.
          Поскольку почти при всех требующих мобилизации состояниях коленного сустава нарушено и скольжение надколенника, следует учитывать и следующий маневр, осуществляемый в этой области. Техника его проста. Нога разогнута, мышцы расслаблены, надавливая на надколенник с верхнего конца, его сдвигают книзу, повторяя этот маневр, напоминающий работу рубанком, несколько раз.
          Следующим приемом в положении возможного сгибания в коленном суставе усиливают внутреннюю и наружную ротацию. Для этого пораженную нижнюю конечность максимально сгибают в коленном суставе и на 90º в тазобедренном. Одну руку врач кладет в подколенную ямку, зажимая коленный сустав между большим и указательным пальцами, другой берется внизу за голень и при внутренней ротации стопы старается увеличить сгибание, поворачивая пятку таким образом, чтобы она отодвинулась примерно на 20 см кнаружи. В заключение маневр повторяют в отношении наружной ротации, поворачивая пятку в сторону контрлатерального тазобедренного сустава. Ритмически повторяющееся сгибание в положении внутренней и наружной ротации при ограничениях сгибания на конечных стадиях дополняется манипуляционным импульсом, когда после соответствующего предварительного напряжения осуществляют кратковременное импульсоподобное надавливание в сторону сгибания. Само собой, это воздействие должно осуществляться особенно осторожно.
          При ущемлении внутреннего мениска при несильном его раздражении осуществляется щадящая попытка вправления. Больной лежит на спине, нижняя конечность слегка согнута в тазобедренном суставе и ротирована внутрь, в коленном суставе также имеется небольшое сгибание. Врач стоит сбоку от больного. Одной рукой он берется за пятку и фиксирует ногу, другую кладет на наружную поверхность коленного сустава. Этой рукой он осуществляет непрерывное направленное кнутри надавливание, в то время как пациент с помощью тяги, осуществляемой за пятку второй рукой врача, медленно разгибает ногу в коленном суставе.
          При ущемлении наружного мениска используется сходная техника за тем лишь отличием, что конечность в тазобедренном суставе слегка ротирована кнаружи, а рука врача, лежащая на внутренней поверхности коленного сустава, осуществляет целенаправленное давление кнаружи.
          Боли в области головки малоберцовой кости чаще всего обусловлены миотендопатиями прикрепляющейся там двуглавой мышцы бедра. Мануальная медицина здесь также с успехом использует постизометрическую релаксацию. Врач держит стопу на пораженной стороне и сгибает разогнутую в колене ногу в тазобедренном суставе, увеличивая внутреннюю ротацию стопы до максимально возможного безболезненного объема. После изометрической активизации, вызываемой попыткой выполнить движения в противоположном направлении, осуществляется растягивание мышцы путем дальнейшего сгибания и внутренней ротации.
          Нарушения функции голеностопного сустава и суставов стопы, прежде всего посттравматического характера, но также и статически обусловленные, являются еще одной благодарной областью использования мобилизирующего лечения.
          Для мобилизации верхнего голеностопного сустава больной лежит на спине, пораженная нога согнута в коленном суставе настолько, чтобы пятка лежала на столе. Врач фиксирует передний отдел стопы одной рукой, а другую кладет на переднюю поверхность нижнего конца голени и при нарушении подошвенного сгибания осуществляет ритмические толчки в направлении задней поверхности. Если же ограничено тыльное сгибание, то нижняя конечность должна быть полностью разогнута и лежать так, чтобы пятка заходила за край стола. Врач берется рукой снаружи  за пятку, а другую руку кладет сверху кнутри от области таранного блока. При мобилизации таранную кость ритмически смещают дорзально в голеностопном суставе.
          В дополнение к этому при ограничении подошвенного и тыльного сгибания оправдывает себя и техника вытяжения. Исходное положение стопы то же, что и в предыдущем случае с небольшим эквинусом.
          Врач обеими руками обхватывает стопу с наружного и внутреннего ее края, переплетя или положив друг на друга пальцы, мизинцы при этом находятся на высоте сустава, а большие пальцы подушечками лежат на подошве. Тракционное мобилизирующее усилие должно быть направлено строго дистально. После соответствующего предварительного напряжения дальнейшим коротким тракционным усилием прикладывают манипуляционный импульс. Ограничение пронации и супинации, свидетельствующее о нарушении функции подтаранного сустава, лечат в положении больного на животе. Пятка повернута кверху, и стопа свисает с края стола таким образом, чтобы таранная кость оказалась фиксированной краем стола. Мобилизирующее усилие, направленное дистально, прикладывается к пятке.
          Плюснево-фаланговые суставы анатомически относятся к суставам пальцев и поэтому  мобилизируются аналогичным образом. При часто встречающемся плоскостопии благоприятное действие оказывают мобилизационные импульсы, передаваемые через плюсневые кости и основные суставы пальцев. Одну руку врач кладет на стоящую на столе стопу так, чтобы большой палец лежал сверху, и фиксирует им с внутренней стороны первое звено, другой рукой с наружной стороны он воздействует на второе звено, посылая ритмичные смещающие направленные в подошвенную сторону импульсы. Поменяв руки, подобным же образом воздействуют на второе-пятое звено.
          В заключение нужно представить еще две постизометрические техники, которые используются для лечения также распространенных ахиллодиний или проявлений, связанных с так называемыми пяточными шпорами.
          Для лечения ахиллодиний больной лежит на животе, нога согнута в коленном суставе под прямым углом. Врач через контакт с подошвой стопы посредством тыльного сгибания последней обеспечивает натяжение ахиллова сухожилия и проверяет это натяжение второй рукой, лежащей на икре у ее нижнего конца. После изометрической активизации против сопротивления тыльное сгибание увеличивают, обеспечивая необходимое растягивание ахиллова сухожилия.
          Возможно и соответствующее самолечение. Оно осуществляется в положении сидя. Пятка пораженной конечности стоит на колене контрлатеральной ноги, и растягивание осуществляется собственными руками описанным выше образом.
          Причина, вызывающая боли при пяточных шпорах, заключается в напряжении подошвенного апоневроза. Если вышеописанные техники мобилизации голеностопного сустава не устранили это напряжение, может помочь постизометрическое релаксационное лечение. Исходное положение то же, что и для лечения ахиллодиний. Врач кладет обе руки на подошву, одну на область пятки, а вторую на передний отдел стопы. Надавливая на передний отдел к тылу, он вызывает натяжение подошвенного апоневроза. После целенаправленной изометрической активизации против сопротивления надавливающей на передний отдел руки осуществляется растяжение сухожилия путем усиления тыльного сгибания. Самолечение осуществляется в том же положении, что и для самолечения ахиллодиний, с использованием вышеописанной техники.