МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
          ТЕХНИКА ЛЕЧЕНИЯ МИОТЕНДОПАТИЙ И НЕВРОПАТИЙ ПРИ ПОРАЖЕНИЯХ СУСТАВОВ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

          Прежде чем ближе подойти к вопросам техники мобилизации суставного аппарата и мышц конечностей, нужно упомянуть об условиях биомеханики суставов, которые определяют точки приложения и направление мобилизирующих воздействий. Техники мобилизации, нацеленные на нормализацию движений в пораженных суставах, должны учитывать как угловые, так и трансляторные компоненты движения. Хотя трансляторное лечение, в основном, использует принцип параллельного перемещения обеих партнеров, образующих сустав, здесь имеется угловое препятствие мобилизации, так называемое правило выпуклости-вогнутости, которое гласит, что направление лечебного воздействия зависит от того, выпуклую или вогнутую форму имеет суставная поверхность дистального или проксимального сегмента. Как правило, один сегмент, чаще дистальный, осуществляет движение, а второй фиксирует. Если суставная поверхность фиксируемого проксимального сегмента имеет вогнутую форму, а уставная поверхность дистального сегмента выпуклая, то при ограничении движений мобилизация осуществляется в противоположном ограничению движений направлении, а при обратных соотношениях – в том же направлении.
          Мобилизация суставов должна исходить из анатомических особенностей пораженного отдела, и, если не следовать этим правилам, результаты лечения могут быть неблагоприятными.
          Плечевой сустав – это шаровидный сустав, обладающий наибольшим объемом произвольных движений. Функцию этого сустава можно определить с помощью исследования игры сустава. Суставная поверхность так называемого фиксированного второго компонента этого сустава вогнутая. Таким образом, мобилизирующие импульсы должны действовать в направлении, противоположном ограничению движения. Ограничение движений в плечевом суставе, в основном, имеет две причины. Оно может быть обусловлено воспалительными процессами в капсульном аппарате или, что бывает чаще, рефлекторными миотендопатиями так называемой манжетки ротаторов. В то же время как при ограничении подвижности, связанном с изменениями капсулы по типу застывшего плеча, рефлекторную терапию следует считать лишь адьювантным средством, поскольку течение заболевания нужно рассматривать как неизменяемый длительный процесс, при рефлекторных миогенных нарушениях изометрия помогает особенно эффективно.
          Хорошо зарекомендовали себя следующие приемы. Для постизометрической релаксационной терапии m. infraspinatus (болезненность при наружной ротации против сопротивления) больной принимает положение сидя. Он отводит плечо до горизонтальной поверхности, предплечье согнуто и свободно свисает вниз. Врач охватывает руку пациента выше и ниже локтевого сустава, осуществляет внутреннюю ротацию в возможных пределах, фиксирует это положение против легкого сопротивления, оказываемого больным, пытающимся ротировать конечность кнаружи, и затем на стадии расслабления увеличивает внутреннюю ротацию. Этот достигнутый увеличенный объем внутренней ротации служит исходной точкой для повторения этого маневра. Растяжение m.supraspinatus также осуществляется в положении сидя. Руки полностью приведены, согнуты в локтях и заложены как можно выше за спину, кисти пронированы. Врач усиливает это положение, и фиксируя его на пределе, изометрически напрягает абдукторы. Через 6-10 секунд на стадии расслабления растягивают мышцу, переместив согнутую руку еще выше из исходного положения.
          Подлопаточная мышца действует преимущественно как внутренний ротатор. Ее основной антагонист – m. infraspinatus. Для постизометрической релаксации плечо также отводят до горизонтальной плоскости за тем исключением, что согнутое в локтевом суставе предплечье смотрит вверх. Врач обхватывает руку больного и фиксирует исходное положение в направлении наружной ротации. Соответственно достигается изометрическое сопротивление и постизометрическое растяжение.
          Стерноклавикулярный сустав. Простая блокада этого сустава без артроза относительно редкая. Самый эффективный метод – это растягивание сустава: врач со скрещенными руками помещает одну гороховидную кость против медиального конца ключицы снизу, а другую гороховидную кость против рукоятки грудины сверху. Предварительное напряжение достигается легким давлением, разделяющим руки в противоположном направлении. Затем врач пружинит сустав в дистракцию.
          Акромиоклавикулярный сустав. Для того, чтобы освободить это соединение, наиболее важный метод состоит в пружинящих движениях с ним в вентродорсальном и краниокаудальном направлении. Пациент лежи на спине, врач становится сбоку стола. Для того, чтобы провести вентродорсальное пружинивание, он помещает свой (правый) тенарный выступ к правой ключице, фиксируя плечо пациента другой рукой. Теперь он применяет легкое давление к ключице сверху, а затем отпускает ее. Если игра сустава нормальная, то он почувствует, что ключица пружинит назад, и увидит движение между концом ключицы и плечом.
          Пружинистость отсутствует при акромиоклавикулярной блокаде. Для того, чтобы восстановить его, терапевт повторяет мягкие надавливания тенарным выступом, совершенно не увеличивая силу, а затем отпускает. После пяти повторений на скорости 2 в секунду он обычно чувствует некоторую упругость, после 15-20 повторений (10-15 сек.) диапазон более не нарастает. Для краниокаудальных пружинящих движений терапевт стоит сбоку от стола и фиксирует согнутый локоть ладонью, помещая тенарный выступ другой руки на ключицу сверху, а затем давая легкое пружинящее надавливание со скоростью два в секунду за которым следует расслабление. Если он не видит и не чувствует упругости между ключицей и плечом, он повторяет маневр, так же как и для дорсовентральной упругости.
          Получается так, что именно обратная упругость освобождает соединение, и, таким образом, худшей ошибкой является увеличение давления, если не чувствуется упругость (это также, как стараться освободить пружину, нажимая на нее). Лечение должно всегда применяться в обоих направлениях, потому что подвижность может быть блокирована в каждом из них.
          Другой полезный метод – вытяжение – мобилизация. Пациент сидит на низком стуле, терапевт стоит на стороне повреждения сзади отведенной руки. Он захватывает руку выше локтя, а тенарным выступом другой (правой) руки на левой ключице он фиксирует латеральный конец ключицы легким нажатием сверху. Он применяет вытяжение через руку, которая слегка поднята, отведена и вытянута вперед, делая легкое движение ротации, пока он чувствует приглушенный скрипящий звук под рукой, фиксирующей лопатку.
          Миотендопатия сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча также вызывает боли в плечевом суставе. Для растягивания этой части мышцы больной сидит, заложив руку на больной стороне за спину. Пронированную кисть старается дотянуть до ягодицы на противоположной стороне, здесь максимально усугубляют пронацию и достигают изометрического напряжения при попытке больного супинировать предплечье. Фаза расслабления служит для усиления пронации с одновременной тягой за кисть в каудальном направлении.
          Чистая ритмическая мобилизация не имеет очень большого значения, т. к. при ограничении подвижности в плечевом суставе трансляторное каудальное скольжение головки плеча чаще всего ограничено. Нам кажется целесообразным лишь следующий прием мобилизации. В положении больного сидя врач пальцами обхватывает сзади согнутое под прямым углом предплечье ближе к локтю, отводит руку примерно на 60º и в этом положении другой рукой, лежащей выше и чуть латеральнее акромиального отростка, осуществляет ритмические направленные строго каудально импульсы.
          Для области локтевого сустава мобилизация используется, в основном, для лечения болезненных надмыщелчков (в сочетании с мышечным расслаблением). Самыми важными методами здесь являются  вытяжение и латеральные упругие движения, которые также важны для диагностики.
          Пациент лежит на спине, рука, которая подвергается лечению, согнута в локте. Терапевт фиксирует предплечье к своему плечу и помещает руку, которая будет производить вытяжение, на предплечье близко к локтю. Другой рукой на плече выше локтя он фиксирует руку пациента к столу сверху. Вытяжение производится вдоль оси руки пациента, рукой врача, находящейся на предплечье, вытяжение становится сильней, если врач нажимает большим пальцем другой руки (находящейся выше локтя) на руку, проводящую рывок и в то же время увеличивает флексию локтя, прижимая своим плечом предплечье пациента, и 1 палец руки врача фиксирует плечо пациента, а большой палец выполняет  роль опоры рычага.
          Латеральные пружинящие движения. Пациент может сидеть или лежать на спине, в то время как рука, на которую направлено воздействие, вытянута, но не слишком перенапряжена (локоть не должен быть замкнут). Терапевт становится лицом к локтю (с локтевой или лучевой стороны), одной рукой, находящейся сверху запястья, он фиксирует предплечье к своему телу; другой рукой он берет локоть со стороны, большой палец вверху, остальные пальцы внизу. Прижимая мягко руку к локтю со стороны, он достигает предварительного напряжения, следующим мягким толчком нажимает на сустав, создавая растяжение на противоположной стороне. Если лучевые надмыщелки болезненны, как правило, упругости нет (или она нарушена) в локтелучевом направлении, а если болезненны локтевые надмыщелки, мы иногда находим ограничение лучелоктевой упругости.
          Для мобилизации пружинящие движения повторяются ритмично. Тот же метод используется для произведения толчковой манипуляции после предварительного потрясения в лучевом или локтевом направлениях. Быстрое встряхивание является полезной переменой для самолечения.
          Здесь две важных технических детали: терапевт стоит на уровне локтевого сустава, чтобы рука, пружинящая сустав или производящая толчок поддерживалась туловищем, т. е. движения шли от таза врача или даже от его ног, рука, захватывающая предплечье здесь только для фиксации и не должна быть неправильно использована как рычаг.
          Если толчок в лучевом или локтевом направлении не принес успеха, рывок можно применить по отношению к головке лучевой кости большим пальцем, из дорсального аспекта, рука вытянута. Этот метод может быть слишком грубым и вместо него мы ввели одинаково эффективный метод мягкого покачивания. Пациент сидит или лежит на спине; терапевт захватывает вытянутую руку двумя руками, прямо над локтем, держа ее в максимальной супинации и мягко встряхивает ритмично, пока пациент полностью расслабится. 
          Эпикондилит лучевого надмыщелка сопровождается напряжением разгибателей и супинатора и проявляется блокированием движений в луче-плечевом сочленении. На это и направлено лечение. Вследствие напряжения супинатора пронация при фиксированном локтевом суставе ограничена. Используется следующая техника воздействия. Кисть разогнутой руки по возможности сильно пронируют и фиксируют в этом положении. Изометрическая активизация достигается путем легкой супинации против сопротивления. На стадии релаксации пассивное усиление пронации приводит к растяжению супинатора. Этот же маневр может выполняться и при согнутом предплечье, но этот вариант не является столь эффективным. То же самое справедливо и для растягивания экстензоров.
          При растяжении разгибателей исходят из того, что при разогнутом локтевом суставе лучезапястному и пястно-фаланговым суставам пассивно придают положение максимального сгибания.
          Сопротивление в виде попытки разгибания, а затем усиление сгибания осуществляется обычным образом. Для мобилизации головки луча больной кладет предплечье на стол. Врач зажимает лучевую кость под головкой между большим и указательным пальцами, лежащими параллельно продольной оси кости. Другой рукой он фиксирует нижний конец плеча. Мобилизация осуществляется посредством ритмического перемещения проксимального конца луча в ладонную и тыльную стороны.
          При ульнарном эпикондилите напряжены сгибатели пальцев по ульнарной стороне предплечья. Лечение осуществляется в положении сгибания в локтевом суставе, кисть максимально согнута к тылу и пронирована с сопротивлением, направленным в сторону сгибателей, и с последующим усилением тыльного сгибания и пронации.
          Как при лучевом, так и при ульнарном эпикондилите изометрию можно целенаправленно осуществлять и при самолечении, сопротивление и растяжение осуществляется кистью здоровой конечности.
          Возникающие после длительной иммобилизации гипсовыми повязками или лонгетами нарушения функции лучезапястного сустава с сопровождающими их болями хорошо поддаются мобилизирующему лечению. Для мобилизации больной кладет предплечье на стол ладонной поверхностью вниз так, чтобы лучезапястный сустав находился у его края. Врач одной кистью фиксирует к столу предплечье больного над лучезапястным суставом, а другой захватывает сверху запястье и пясть. Теперь с осуществлением  легкой тяги производится мобилизация ритмическими направленными в ладонную сторону импульсами в смысле параллельного перемещения суставных поверхностей лучезапястного сустава.
          Та же техника может применяться при укладке предплечья на тыльную поверхность или на локтевую и лучевую сторону с учетом правила выпуклости-вогнутости после определения направления ограничения функции.
          Для лечения суставов пальцев врач фиксирует своей рукой предплечье больного к своему туловищу или к столу, положив пальцы проксимальнее пораженного сустава. Большим и указательным пальцами второй руки зажимают дистальный сегмент пальца. Из этого исходного положения с применением тяги производят мобилизацию в ладонном и тыльном направлении.