МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
          ТЕХНИКА ЛЕЧЕНИЯ СИНДРОМОВ ГРУДНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА

          В качестве мягкотканных техник для грудного отдела используется то же поперечное растяжение мышц, выпрямляющих спину, с поперечным массажем, что и для поясничного отдела позвоночника.
          Промежуточное положение между мягкотканным воздействием и мобилизацией занимает методика тракционного лечения грудного отдела. Больной стоит, скрестя руки на груди. Врач, выставив одну ногу немного вперед, обхватывает его сзади за локти и после того, как пациент полностью расслабится, заставляет его наклониться назад так, чтобы грудной отдел позвоночника пациента упирался в грудину врача. Ритмически качаясь вперед и назад (перенося вес на стоящую сзади ногу), врач через скрещенные руки больного и напирая на грудиной осуществляет тракцию грудного отдела позвоночника.
          Для мобилизации грудного отдела при ограниченной ретрофлексии больного сажают и кладут его скрещенные над головой руки на плечи стоящего перед ним врача. Врач обхватывает больного обеими руками и кладет кисти на подлежащий мобилизации сегмент грудного отдела позвоночника. Отклоняясь назад и осуществляя при этом тягу кпереди и кверху, он устраняет тугоподвижность.
          Для самолечения тугоподвижности в грудном отделе позвоночника также имеются приемы мобилизации. Для увеличения наклонов назад больной сидит на табуретке, склонившись вперед, супинировав и слегка отведя руки и максимально растопырив пальцы. В этом исходном положении он делает глубокий вдох и на стадии выдоха производит сгибание грудного отдела позвоночника назад, следя за тем, чтобы не откидывать голову назад и удерживать поясничный отдел позвоночника. При ограничении сгибания в качестве облегчающего мобилизацию маневра используют дыхание. Для этого больной садится на пятки и из этого положения наклоняется вперед, пока не коснется лбом кушетки. Руки лежат вдоль туловища ладонями кверху. В этом исходном положении больной делает вдох такой глубины, чтобы воздух дошел до того сегмента позвоночника, который подлежит мобилизации. Обучение такому целенаправленному дыханию требует некоторой тренировки.
          Мышечное напряжение, как причина ограничения движений и болевого синдрома в грудном отделе позвоночника встречается очень часто. При этом чаще всего бывают заинтересованы грудные мышцы как тонические мышцы, склонные к укорочению и приводящие вследствие тяги за плечи к появлению круглой спины. Для постизометрического расслабления грудной мышцы больной ложится на спину, отведя кверху руку на стороне, подлежащей лечению, до такой степени, чтобы продольная ось верхней конечности совпала с направлением волокон грудной мышцы. Врач фиксирует одной кистью грудную клетку больного, а другой оказывает легкое сопротивление отведению руки. После такой изометрической активизации мышц руки вес этой конечности на фазе расслабления, увеличенный легким надавливанием, способствует растягиванию грудной мышцы. Меняя угол отведения и величину поднимания руки, можно воздействовать на основные зоны напряжения. Самолечение контрактуры грудной мышцы осуществляется в том же положении с использованием пассивного растяжения. Вместо сопротивления, оказываемого врачом, здесь изометрическое напряжение осуществляется против силы тяжести, а растягивание мышцы – с ее использованием.
          При межлопаточных миалгиях рекомендуется следующее лечение. Врач становится сзади сидящего больного, берется за локоть на противоположной стороне и тянет его в сторону плеча на больной стороне. Поднимая и опуская локоть, он обеспечивает напряжение в боковом очаге. Изометрическая активация при содействии дыхания обеспечивается с помощью сопротивления, оказываемого больным этим воздействием на локоть. На фазе расслабления приведение увеличивается.
          Вполне возможно и соответствующее самолечение. Больной кладет кисть на локоть противоположной верхней конечности и сам производит описанный маневр. Функциональные нарушения реберно-позвоночных и костотрансверзальных сочленений иногда, причем не так редко, также вызывают торакальный болевой синдром, подлежащий лечению с помощью мобилизации и манипуляций.
          Принципы мобилизирующей изометрической техники при нарушении функции реберных сочленений исходит из следующего: больной лежит на спине, врач стит у головного конца стола так, чтобы можно было воздействовать на верхние передние части ребер. Отведенный первый палец лежит в межреберном промежутке над пораженным ребром, защищая костно-хрящевую границу. Остальные пальцы лежат на грудной клетке больного. При нарушении дыхательных экскурсий на выходе большой палец следует при выдохе за ребром и на входе оказывает сопротивление. После повторения этого маневра несколько раз удается нормализовать функцию. Эта методика может найти также применение при воздействии на задние и боковые части ребер, при этом меняется лишь положение врача по отношению к больному и положение руки. При расстройствах экскурсий на вдохе воздействие, естественно, начинается на конечной стадии вдоха, и сопротивление оказывается в межреберном промежутке не над, а под ребром.
          Для осуществления других, также хорошо зарекомендовавших себя техник мобилизации и манипуляции на ребрах больной лежит на животе. Руки свободно свисают по краям стола. Врач становится у головного конца стола и кладет кисти, слегка отведя пальцы кнаружи, по ходу ребер по обе стороны позвоночника в том сегменте, который подлежит мобилизации. Большие пальцы лежат параллельно позвоночнику, их подушечки прижаты к реберно-позвонковым суставам. Синхронно с дыханием осуществляется ритмическое надавливание кпереди и кверху, нормализующее подвижность ребер.
          Если такая мобилизация требуется лишь с одной стороны грудной клетки, то врач становится с противоположной стороны стола. Пальцы одной его кисти смотрят вверх и фиксируют, преимущественно ульнарной стороной кисти, почти параллельно позвоночнику здоровую половину грудной клетки. Другая рука, пальцы которой смотрят в противоположном направлении и лежат по ходу ребер, воздействует уже описанным образом на пораженные ребра. В этом положении, достигнув соответствующего напряжения, можно производить манипуляции, осуществляя ребром ладони короткие направленные кпереди удары на реберные суставы.
          Для мобилизации экстензии в верхнем торакальном отделе пациент лежит на боку, руки сомкнуты за головой, врач становится перед пациентом, плечо и верхнюю руку наклоняет к локтю пациента, предплечье под руку, лежащую на столе. Если пациент может свести локти вместе перед шеей, терапевт может захватить их одной рукой. Указательный палец другой руки помещается на позвоночный отросток каудального позвонка блокированного сегмента. Теперь он движет пациента в ретрофлексию (как при исследовании), до предварительного напряжения. В этой точке он говорит пациенту слегка прижать локти в антефлексию (терапевт оказывает сопротивление) и медленно вдохнуть. Как и в предыдущем методе, легкое увеличение кифоза неизбежно на этой стадии. После этого пациенту говорят расслабиться и достичь максимального выдоха, особенно в той точке, где он чувствует пальцы врача. Когда выдох достигает максимума, торакальный отдел непроизвольно движется в ретрофлексию.
          Процедура повторяется около 3 раз. Прежде чем перейти к описанию толчковых методов в торакальном отделе,  обращу внимание на мобилизацию путем флексии. Ограниченная флексия чаще всего проявляется там, где кифотическая дуга торакального отдела выровнена, что чаще всего случается в верхнем торакальном отделе, а также в торако-люмбальном соединении.
          Другой популярный метод мобилизации (манипуляции) для лучшей фиксации использует подушечку. Пациент садится на стол, руки скрещены на груди. Врач становится сзади, с небольшой твердой подушечкой между грудью и спиной пациента, помещенной так, чтобы вверх подушечки фиксировал позвоночный отросток каудального позвонка блокированного сегмента. Одной рукой он захватывает локоть руки, лежащей ближе к груди пациента, в то время как другой рукой охватывает запястье руки, лежащей перед ней. Этим захватыванием врач изгибает спину пациента так, чтобы сделать искривление кульминационным наверху подушечки и находит предварительное напряжение в антефлексии. Теперь он говорит пациенту оказывать слабое сопротивление этой антефлексии локтем руки, которая ближе к груди. После 10 секунд ему говорят снять напряжение, смотреть вниз, и сделать выдох, увеличивая кифоз за счет расслабления предварительного напряжения. Эта процедура повторяется 3 раза.
          Данный метод может быть использован также для производства рывка. Когда предварительное напряжение найдено, терапевт неожиданно оказывает давление одновременно на локоть и запястье, чтобы увеличить флексию к концу подушечки. Рывок этим методом может производится как в экстензию, так и во флексию. Это делается врачом, не увеличивая кифоза толканием руки пациента; вместо этого он производит экстензию или скорее, дорсальное смещение верхнего позвонка через конец подушечки, чтобы найти предварительное напряжение.
          Для верхнего торакального отдела, где ограниченная антефлексия сравнительно часто, существует другой метод односторонней мобилизации, который особенно эффективен. Он применяется на стороне ограниченной антефлексии, где есть мышечный спазм, триггерные пункты. Пациент садится на стол, врач становится сзади него: одной рукой он захватывает голову пациента, ладонь на затылке на стороне повреждения (т. е. он использует голову, если повреждение на правой стороне). Он движет голову в наклон кпереди и в сторону ротации, к противоположной стороне. Большим пальцем другой руки он фиксирует поперечный отросток нижнего позвонка сегмента, который должен подвергнуться лечению. Для того, чтобы найти предварительное напряжение рукой, которая движет голову пациента, он говорит ему посмотреть в направлении противоположной мобилизации, а своей левой рукой (нарушения с правой стороны) он движет голову в антефлексию, наклон в сторону и ротацию в правую сторону. Затем он говорит пациенту посмотреть в направлении противоположном повреждению и медленно вдохнуть, а затем посмотреть в другую сторону в другом направлении и выдохнуть. Эта процедура повторяется около 3 раз.
          Особое место в этой сфере занимают лечебные воздействия на блокированное первое ребро. Врач становится позади сидящего больного, кладет ему руку на макушку, поворачивает голову к больной стороне и фиксирует ее в этом положении, уперев локоть в надплечье больного. Вторая кисть ритмическими косыми движениями сверху в сторону противоположного тазобедренного сустава осуществляет целенаправленное воздействие на головку ребра, восстанавливая его подвижность. По достижении необходимого напряжения короткими толчками аналогичным путем можно осуществить и манипуляционное лечение.
          Хороший эффект может быть достигнут широко используемым методом манипуляции, когда пациент лежит на спине, руки сомкнуты за шеей, оба локтя соприкасаются впереди подбородка. Врач становится к стороне стола и захватывает оба локтя рукой ближе к голове пациента, поворачивая пациента к себе. Для пациента может быть трудно свести локти вместе, в этом случае вместо смыкания рук он держать их так, чтобы кончики пальцев соприкасались. Он сгибает средний палец другой руки так, чтобы кончик пальца касался ладони и прикладывает среднюю фалангу согнутого пальца к поперечному отростку каудального позвонка блокированного сегмента на ближней стороне, а тенарный выступ к поперечному отростку на дальней стороне, позвоночные отростки лежат в углублении между согнутым средним пальцем и тенарным выступом. После этого врач поворачивает пациента на спину, так, чтобы он лежал на руке, создающей контакт с поперечными отростками, рукой, захватывающей локти, врач приводит теперь торакальный отдел в кифоз, который достигает наивысшей точки точно на участке контакта руки. Теперь у него два варианта. (I) – он может увеличивать флексию чтобы найти предварительное напряжение, говоря пациенту вдохнуть и выдохнуть (это может быть повторено как подготовительная мобилизация), и производит толчок во флексии во время выдоха; (2) – он может слегка согнуть грудную клетку назад (или дать ей отклониться назад через подпорку (валик), образованную рукой под спиной пациента (ни в коем случае не настолько, чтобы лопатки коснулись стола), чтобы найти предварительное напряжение, прося пациента медленно вдохнуть и выдохнуть медленно. Это можно повторить, а затем произвести толчок в этом направлении во время выдоха.
          Манипуляция на реберных суставах в нижне-грудном отделе позвоночника осуществляют в положении больного сидя, а для среднего и верхнего грудного отдела – лежа. Больного лучше всего усадить в позу наездника, чтобы фиксировать таз, и заставить его принять позу фараона (руки скрещены на груди, кисти лежат на противоположных плечах). Врач, стоя позади больного, обнимает его одной рукой спереди, положив кисть на противолежащий плечевой сустав так, чтобы можно было осуществить повороты и наклоны туловища кпереди и в стороны. Нужно следить за тем, чтобы направление поворотов и боковых наклонов было противоположным, т. е. при повороте туловища влево они осуществлялись вправо и наоборот. Большой палец второй кисти на противоположной направлению ротации стороне остистого отростка оказывает противоупор (техника противоупора) и надавливает на остистый отросток нижнего позвонка блокированного двигательного сегмента. Это приводит через импульсоподобное усиление ротации плечевого пояса и туловища к манипуляционному эффекту. Из такого же исходного положения при сгибании назад, поворотах и боковых наклонах туловища в ту же сторону и надавливании запястьем на поперечный отросток верхнего позвонка привлекают манипуляционный импульс в направлении ротации верхнего позвонка (техника привлечения).
          Следующий эффективный метод может быть использован как для манипуляции, так и мобилизации. Пациент лежит на животе, врач становится сбоку, скрещивает руки, помещая гороховидную кость одной руки на поперечный отросток одного позвонка, а другой руки на поперечный отросток прилежащего позвонка. Он находит предварительное напряжение легким прямым давлением и в то время как пациент вдыхает, он производит толчок, чтобы произвести разрыв артикуляции на стороне руки, двигающей каудальный позвонок блокированного сегмента, т. е. восстанавливает ротацию на этой стороне. Вместо проведения толчка высокой скорости он может просто мягко увеличить давление, пружиня сустав, пока пациент выдыхает. Этот тип мобилизации может быть выполнен как неспецифическое лечение в ритме дыхания в одном сегменте или в другом как массаж.