КЛИНИЧЕСКОЕ  ИССЛЕДОВАНИЕ
               ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ ТУННЕЛЬНЫХ НЕВРОПАТИЙ

               Вертеброгенные корешковые синдромы часто приходится дифференцировать со многими компрессионно-ишемическими (туннельными) невропатиями. Их распознавание строится на основании расспроса больного (изучение жалоб и анамнеза) и объективного неврологического исследования. Уточнение характера, интенсивности и локализации того или иного расстройства имеет большое значение в дифференциальной диагностике. Недопустимо ограничиться указанием больного просто на боли или лонемение╗. Углубленный анализ жалоб на боли и онемение уже позволяет предположить возможность туннельного синдрома и провести дифференциальную диагностику. При этом помогают уточнение характерных особенностей боли и парестезий, их локализации, общего состояния больного и соматических заболеваний, профессии, длительности и упорства расстройств в их динамике. Очень важно выяснить условия, в которых возникают или уменьшаются (прекращаются) парестезии и боли.
               Анализ жалоб больных туннельными невропатиями показывает, что, несмотря на существенные клинические отличия, многим формам присущи общие черты. Парестезии (наиболее ранний признак болезни) провоцируются длительным физическим покоем и горизонтальным положением тела. Поэтому первые (манифестные) парестезии возникают у больных в ранние утренние часы. Локализуются они обычно в зоне дистальной кожной иннервации: в первых трех пальцах при компрессии срединного нерва, в V и VI пальцах кисти при синдроме ложа Гюйона и т. п. В этой фазе болезни парестезии уменьшаются или исчезают под влиянием растирания рук и повторных движений, что указывает на раннюю дефектность кровоснабжения нерва.
               В дальнейшем (естественном) развитии болезни парестезии появляются и в ночное время, заставляя больных вставать с постели по нескольку раз за ночь. Позже присоединяются боли, также вначале утренние, а затем и ночные, с той же локализацией. Опять-таки боли и их усиление связаны с длительным физическим покоем. Естественно, что физическое напряжение при туннельных синдромах способно усиливать болевые ощущения, но отдых не приносит облегчения. Неопытному врачу кажется необычным максимальное усиление парестезий и болей не при нагрузке, а в покое.
               Важно обратить внимание на то, что, если боли обусловлены тендовагинитами, артритами и артрозам, то боли максимально усиливаются именно при активных движениях, как раз в области вовлеченного сегмента и уменьшаются или исчезают в покое. В дифференциальной диагностике с первичными заболеваниями суставов и связок надо учесть часто встречающиеся при туннельных невропатиях ретроградное распространение боли. Мы уже сообщали о моряке, у которого боли вследствие компрессии большеберцового нерва в тарзальном канале обнаруживались не только местно, но и распространялись по проекции седалищного нерва. На догоспитальном этапе это обстоятельство позволило исключить заболевания голеностопного сустава, но привело к ошибочной диагностике лневрита седалищного нерва╗.
               Возможно, что в тех случаях, когда имеется ретроградное распространение боли и нерв чувствителен при пальпации как дистальнее, так и проксимальнее лловушечного пункта╗, речь идет о начальной стадии валлеровской дегенерации. Полагают, что это обусловлен вторично индуцированными расстройствами интраневрального кровоснабжения в виде генерализованного артериолярного или капиллярного спазма, в свою очередь ведущими к болезненности и дискомфорту в проксимальной части нервного ствола.
               Наши реовазографические и особенно тепловизионные исследования убедительно свидетельствовали о распространении вегетативно-сосудистых сдвигов дистальнее и проксимальнее места повреждения нерва. Нередко при травматически-компрессионных невропатиях (закрытая травма нерва с последующей компрессией за счет гипсовой повязки) мы наблюдали снижение инфракрасного излучения (ИК-излучение) не только в месте травматизации, но и в области проекции проксимальной части нервного ствола. Следует особо подчеркнуть, что снижение ИК-излучения в проксимальном отрезке нерва появлялось не сразу, а спустя несколько часов от момента травмы. Одновременно усиливались также расстройства чувствительности и нарастал парез иннервируемой данным нервом мускулатуры. Другой причиной проксимального распространения болей может быть тракционое напряжение или натяжение в проксимальной части нерва при первичной его фиксации в лловушечном пункте╗.
               Больные замечают, что вслед за утренними и ночными парестезиями и болями, если не проводится планомерного лечения, появляются дневные парестезии. Обычно они провоцируются физической нагрузкой. Так, при синдроме запястного канала дневные парестезии провоцируются интенсивным ручным трудом, требующим длительного напряжения мышц сгибателей пальцев (переноска тяжестей, доение коров и др.), или возникают после частых стереотипных движений пальцев и кисти. Ю. Э. Берзиньш и соавторы (1982) отметили что, парестезии возникают тогда, когда кисти и пальцы длительно находятся в приподнятом положении (у электромонтеров, маляров и т. п.). Однако ночные парестезии и боли по интенсивности и длительности значительно превосходят дневные.
               В первой фазе болезни нередки жалобы на одеревенение и опухание пальцев рук, хотя при осмотре отека не обнаруживается. Одновременно больные в утренние часы, на фоне лонемения пальцев╗, испытывают трудности при тонких целенаправленных движениях (застегивание пуговиц, завязывание галстука и т. д.), необходимых для утреннего туалета и самообслуживания. При тщательном опросе эти жалобы оказываются обусловленными не парезом мышц, а сенситивной невропраксией (лафферентный парез╗ или расстройства движений, вызванные нарушениями притока афферентных стимулов).
               После того как выяснены во всех деталях жалобы больного, обычно складывается первое представление о возможном (предполагаемом) заболевании, которое служит канвой для целенаправленного расспроса о последовательности и обстоятельствах развития симптомов, то есть для изучения анамнеза болезни. В распознавании компрессионно-ишемических невропатий особое внимание следует уделять начальным симптомам, а также анализу обстановки и факторов, предшествующий болезни. При уточнении анамнеза нужны сведения о наличии общих системных заболеваний соединительной ткани, эндокринно-гормональных сдвигах, а также и о местных факторах. Если возникают предположения о связи болезни с профессией, целесообразно подробно осведомиться об условиях труда и характере мышечных нагрузок.
               Объективное неврологическое исследование в начальной фазе болезни не всегда позволяет установить типичные для поражения того или иного нерва чувствительные, двигательные, трофические и вегетативные расстройства. Поэтому оно должно быть дополнено специальными клиническими тестами, направленными на поиск лловушечного пункта╗ и провоцирующими парестезии и боли. К этим тестам относятся симптом (тест) Тинеля-Гольдберга, тест пальцевой компрессии нерва в лловушечном пункте╗, турникетный (манжеточный), элевационный тест и некоторые другие приемы, характерные для отдельных форм комрессионно-ишемических невропарий.
               Тест Тинеля-Гольдберга. Этот прием был описан Жюлем Тинелем в 1915 году (симптом Тинеля I) как признак частичного повреждения ствола нерва в остром периоде травмы или указание на начавшуюся регенерацию нерва. При перкуссии над проекцией нерва (в зоне повреждения) появлялись парестезии в дистальных отделах руки или ноги. Тот же признак, но с дополнительной иррадиацией боли в дистальном направлении описал в послевоенные годы Д. Г. Гольдберг при травматических невромах. При этом он применял не перкуссию, а пальпацию (цит. по Триумфову А. В., 1974).
               В статьях М. В. Ирецкой и соавт. (1970), Д. Г. Гольдберга и соавт.(1970), В. И. Круглова (1970),  Э. Б. Бреманис (1976, 1979) и других подчеркивается большая диагностическая ценность теста Тинеля-Гольдберга при синдроме запястного канала.
               Основываясь на результатах наблюдений над более чем 500 больных с синдромом запястного канала, G. Phalen (1972) считает указанный тест весьма чувствительным и наиболее частым из всех известных ему приемов провокации парестезий и болей. У нас не создалось такого впечатления. Симптом Тинеля-Гольдберга оказался положительным в 52,6% наших наблюдений, по данным Ю. Э. Берзиньша и соавторов (1982) Ц в 62% случаев.
               Тест пальцевой компрессии нерва в лловушечном пункте╗ широко применяется почти при всех туннельных синдромах. Это сдавление запястного канала по проекции срединного нерва, канала Гюйона по проекции локтевого нерва, давление в области верхней трети предплечья по проекции срединного нерва при синдроме круглого пронатора, давление между головками метатарзальных костей при метатарзалгии Мортона и т. д. Такое давление рекомендуется оказывать большим пальцем на протяжении 1 мин. В ответ возникают парестезии и боли по ходу компремированного нерва. Частота этого симптома у наших больных совпадала с частотой Тинеля I, что позволило нам указанные два приема объединить в один тест Тинеля-Гольдберга.
               Турникетный (манжеточный) тест. Проксимальнее места предполагаемой компрессии нерва (на плече, бедре, голени, предплечье) накладывают манжетку артериального тонометра и повышают в ней давление до уровня обычного систолического или слегка выше его. Выжидают 1 мин. При наличии туннельного синдрома появляются парестезии в автономных зонах иннервации компремированного нерва. Этот тест может быть использован и для суждения о степени тяжести заболевания, если измерять время от начала турникетной компрессии до начала парестезий. С равным успехом применим он для контроля за эффективностью лечения. Турникетный тест оказался положительным в 27% наших наблюдений.
               Элевационный тест. При невропатиях рук больной в положении сидя или стоя поднимает вытянутые руки вверх и в течение 1 мин удерживает их в таком положении. При этом больные отмечают парестезий в автономных зонах иннервации компремированного нерва. При невропатиях ног в положении лежа поднимаются поочередно на 1 мин. выпрямленные одна, а затем другая нога. Полагают, что за счет уменьшения гидростатического давления в артериях рук и ног нарушается кровоснабжение нервов и возникают парестезии. По нашим наблюдениям, этот тест был положительным у 42% больных.
               Проба с введением анестетика или кортикостероидного препарата. В целях проверки диагностического предположения о наличии компрессии нерва и лечения вводят указанные препараты параневрально в точки наибольшей болезненности (лловушечный пункт╗) или точки предполагаемого ущемления, находимые по топографическим ориентирам. Купирование парестезий и болей свидетельствует о том, что диагноз поставлен правильно. Проба отличается очень высокой  достоверностью (98%) при условии точного выполнения техники блокады и наличии необходимых манипуляционных навыков.
               Тесты форсированных и максимальных по объему пассивных движений. Выбирают такое направление движения, при котором компремированный нерв оказался бы в еще большей степени компрессии и добавочного напряжения. При подозрении на синдром запястного канала применяют максимальное пассивное сгибание кисти в лучезапястном суставе и удерживают руку в таком положении 1 минуту. В результате возникают парестезии в I-III пальцах. Аналогичным образом применяют и тест пассивного разгибания кисти. При невропатии надлопаточного нерва применяют форсированное перекрестное (на другую сторону тела) приведение вытянутой руки, что приводит к усилению тракции и компрессии нерва и усилению болей в зоне иннервации этого нерва. О специальных приемах движений рук или ног при других клинических формах компрессионных невропатий сообщено в других разделах. Механизм всей этой группы пассивных провоцирующих движений, по существу, может быть отнесен к тракции нерва, нередко дополняемой и его компрессией. Этот тракционно-компрессионный тест был положительным в 59% наших наблюдений.
               Таким образом, на первом этапе, который мы обозначили как этап первичной клинической диагностики, существенное значение имеет тщательное изучение описания больными парестезий и болей, их типа и характера, локализации и связи с физической активностью и покоем в дневные и ночные часы. Парестезии и боли Ц первые признаки туннельных синдромов. Только позже можно отметить в заинтересованных дерматомах гиперстезию, гипестезию или дизестезию. Анестезия встречается редко и на очень поздней стадии развития болезни. То же можно сказать и о мышечной слабости или объективно наблюдаемом парезе и атрофиях мышц. В силу деликатности и непостоянства объективных признаков повреждения нерва важную роль играют приведенныетесты, провоцирующие парестезии и боли. Не все они могут быть обнаружены даже при далеко зашедшей болезни. Так, симптом Тинеля-Гольдберга при синдроме запястного канала иногда не удается выявить вследствие выраженного фиброза и утолщения поперечной связки запястья и потери ею эластичности. Отсюда понятна целесообразность применения всех известных врачу диагностических тестов.
               Изучение анамнеза не всегда может выявить истинные причины развития туннельных синдромов. Специфическая, имеющая прямое отношение к формированию туннельной невропатии, травма может задолго предшествовать появлению первых симптомов и поэтому не упоминается больным. Наиболее часто компрессионно-ишемическая невропатия оказывается результатом суммации многих патогенных факторов и вычленить из них решающий нередко не удается.