При лечении РПЖ применяются хирургический метод, радио-, химио- и гормональная терапия. Чаще всего применяют комбинированное лечение.

           Оперативное лечение обычно проводится на ранних стадиях (T_1-2, N₀, M₀) у больных без тяжелых сопутствующих заболеваний. Операцией выбора при РПЖ является радикальная простатэктомия, которая может производится позадилонным и промежностным доступами. При радикальной простатэктомии единым блоком удаляют предстательную железу с капсулой, семенными пузырьками, простатической частью мочеиспускательного канала, шейкой мочевого пузыря, проксимальной частью семявыносящего протока, окружающей клетчаткой и тазовыми лимфатическими узлами. Недостатком промежностного доступа является необходимость выполнять отдельный разрез для иссечения тазовых лимфатических узлов. При таком доступе лимфаденэктомию следует производить при уровне ПСА ниже 20 нг/мл и низкой оценке по шкале Глисона, особенно у тех пациентов, у которых РПЖ обнаружен не пальпаторно, а при УЗИ.

           Важно провести дооперационную оценку состояния регионарных лимфатических узлов. В последние годы показано, что наиболее точным методом является лимфаденэктомия, которая может быть выполнена открытым или лапароскопическим способом. Радикальную простатэктомию обычно не выполняют, если при гистологическом исследовании удаленных тазовых лимфатических узлов обнаруживают опухоли клетки.

           Во время радикальной простатэктомии точно устанавливают стадию и распространенность опухолевого процесса. При этом важно выявить экстракапсулярную инвазию и позитивный хирургический край из-за высокой вероятности рецидива.

           При выборе оперативного метода лечения РПЖ необходимо учитывать возможные осложнения радикальной простатэктомии – достаточно травматичного оперативного вмешательства. К ним относятся недержание мочи, стриктура уретры, импотенция, а также интраоперационные осложнения обжей анестезии.

           По данным группы исследователей в течении первых 30 дней после операции и осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы составляли соответственно 2% и  8%. Частота осложнений в послеоперационном периоде была значительно выше у больных старше 75 лет. От 40 до 60% больных после радикальной простатэктомии оказываются неспособными выполнять половой акт и практически все остальные пациенты испытывают те или иные проблемы с эрекцией.

           Радикальная простатэктомия у некоторых больных может вызывать недержание кала, особенно после выполнения промежностной или позадилонной операции.

           Другим операиивным методом лечения РПЖ является криохирургия, приводящая к деструкции клеток РПЖ путем замораживания участков предстательной железы. Отдаленные результаты криохирургии РПЖ неизвестны, однако отмеченно, что она может привести к таким осложнениям, как повреждение шейки мочевого пузыря, недержание мочи, импотенция и травма прямой кишки.

           К числу паллиативных оперативных вмешательств при РПЖ, осложненном инфравезикальной обструкцией, относят трансуретральную электрорезекцию (туннелизация) и эпицистостомию.

           Радиотерапия. Используют дистанционную и контактную интерстициальную радиотерапию. При контактной лучевой терапии (брахитерапия) радиоактивный препарат подводится непосредственно к опухоли.

           Радикальная радиотерапия является альтернативной радикальной простатэктомии на стадиях Т₁, Т₂ и Т₃ без отдаленных метастазов.

           Профилактическая радиотерапия клинически неизмененных тазовых лимфатических узлов не улучшает выживаемость больных.

           Эффективность радиотерапии в большой степени зависит от стадии РПЖ. По данным W. Duncan и соавт. (1993), наблюдавшихся 999 больных, 10-летняя онкоспецифическая выживаемость на стадии Т₁ составила 79%, Т₂ – 66%, Т₃ – 55% и Т₄ – 22%. Плохой прогноз при лечении только радиотерапией отмечен у больных с уровнем ПСА более 15 нг/мл.

           В настоящее время активно исследуется возможность применения новых форм дистанционной терапии.

           Интерстициальная терапия применяется главным образом у больных с опухолями Т1 иТ₂. Однако эффективность и отдаленные результаты этого метода лечения требует дополнительного изучения.

           К осложнениям радиотерапии относят острый цистит, острый проктит и, реже, острый энтерит. Достаточно часто они принимают хроническое течение. Нормальная эректильная функция сохраняется у большинства больных больных. Если радиотерапия назначается сразу после трансуретральной резекции предстательной железы, то весьма вероятно возникновение стриктур уретры. Однако риск развития этого осложнения существенно снижается при проведении радиотерапии через 4-6 недель после ТУР.

           Гормональная терапия. Поскольку РПЖ является андроген-зависимой опухолью, гормональные методы играют важную роль в его лечении.

           При РПЖ выполняют билатеральную орхиэктомию (энуклеацию яичек), а также назначают эстрогены, антиандрогены и агонисты лютеинизирующего рилизинг-гормона гипофиза.

           Снижение уровня ПСА под влиянием гормональной терапии более чем на 80% от исходного уровня, считают признаком эффективности проводимого лечения. В то же время другие исследователи указывают, что проведение мониторинга эффективности гормонального лечения только по содержанию ПСА необоснованно и необходимо использовать клинические критерии.

           Поскольку после хирургической или медикаментозной кастрации надпочечники продолжают продуцировать андрогены, некоторые исследователи предлагали после орхиэктомии назначать антиандрогены. Такая тактика гормональной терапии получила название «максимальной (полной) андрогенной блокадой». Однако результаты последующих исследований не подтвердили эффективность такого подхода: не было отмечено различий в выживаемости при назначении после билатеральной орхиэктомии антиандрогена и плацебо.

           Применение гормональной терапии может привести к выраженным побочным эффектам, имеющим свои особенности в зависимости от вида терапии. Билатеральная  орхиэктомия приводит к утрате либидо, импотенции и остеопорозу. Эстрогенотерапия ( диэтилстильбэстрол в суточной дозе 3 мг) вызывает потерю либидо, импотенцию и гинекомастию. Кроме того, эстрогены способствуют развитию тяжелых нарушений сердечно-сосудистой системы: инфаркта миокарда, нарушение мозгового кровообращения, эмболия легочной артерии, в связи с чем в настоящее время эстрогены применяются относительно  редко. Агонисты лютеинизирующего рилизинг-гормона эффективны в снижении уровня тестостерона в крови, но приводят к потере либидо и импотенции. Антиандрогены помимо этого вызывают также диарею, тошноту и обладают выраженным гепатотоксичным действием.

           Химиотерапия является вспомогательным методом лечения из-за низкой чувствительности опухоли к химиопрепаратам. Однако их применение может быть относительно эффективным в случаях гормон-рефрактерных форм РПЖ.

           Ниже представлена тактика лечения РПЖ в зависимости от клинической стадии заболевания.  

           Стадия I (T_1a, N₀, M₀, высокодифференцированный рак)

1.      Наблюдение и начало лечения при признаках прогрессии опухоли. G. W/ Chodak и соавторы наблюдали 828 мужчин с локализованным РПЖ и назначали гормональную терапию только при признаках клинической прогрессии опухоли. Авторы установили, что при высокодифференцированном РПЖ 10-летняя онкоспецифичная выживаемость составила 87%, а общая выживаемость практически не отличалась от таковой среди мужчин того же возраста без РПЖ. В то же время у больных в возрасте 50-60 лет, у которых предполагаемая продолжительность жизни больше, необходимо начинать лечение непосредственно при выявлении РПЖ независимо от гистологический особенностей.

2.      Дистанционная радиотерапия.

3.      Радикальная простатэктомия (с тазовой лимфаденэктомией или без нее).

4.      Интерстициальная брахитерапия. Ближайшие результаты брахитерапии сходны с таковыми после радикальной простатэктомии и радиотерапии; 82% больных не имели рецидивов опухоли в течение 5 лет после брахитерапии. После этого лечения импотенция наступает существенно реже, чем после других видов терапии. Так, сохранили эректильную функцию после брахитерапии 86-92% больных, в то время как после радикальной простатэктомии и радиотерапии только 10-40% и 40-60% соответственно.

           Стадия II (T_1a, N₀, M₀, умеренно дифференцированный, низкодифференцированный и недифференцированный рак; T_1b, N₀, M₀, T_1c; N₀, M₀; T₁, N₀, M₀; T₂, N₀, M₀).

       1)     T_1b, N₀, M₀ и T_1c, N₀, M₀.
             1.      Наблюдение и начало лечения при признаках прогресии опухоли у пожилых больных с серьезными сопутствующими заболеваниями.
             2.      Дистанционная радиотерапия. Отмечено, что радиотерапия неизмененных тазовых лимфатических узлов не увеличивает выживаемость больных с РПЖ и ее проведение нецелесообразно.  
             3.      Радикальная простатэктомия с тазовой лимфаденэктомией. Послеоперационная радиотерапия назначается а случаях прорастания опухоли в капсулу предстательной железы и семенные пузырьки, а также если через 3 недели после простатэктомии повышен уровень ПСА. Применение радиотерапии в послеоперационном периоде уменьшает частоту местных рецидивов опухоли.
             4.      Интерстициальная брахитеорапия. Ближайшие результаты после ее проведения сходны с таковыми после радикальной простатэктомии или радиотерапии.

       2)     T₂, N₀, M₀.
             1.     Радикальная простатэктомия с тазовой лимфааденэктомией. Показания к назначению послеоперационной радиотерапии такие же, как и для опухолей предыдущей стадии. При этом эффективность радикальной простатэктомии, дистанционной терапии и интерстициальной брахитерапии примерно одинаковы. Для больных высокодифференцированным РПЖ радикальная простатэктомия позволяет достичь общую 15-летнюю выживаемость, сравнимую с таковой у мужчин того же возраста без РПЖ.
             2.       Дистанционная радиотерапия. Больным с опухолями T2b эффективно назначение адъюавнтной гормональной терапии, например, агонистами лютеинизирующего рилизинг-гормона.
             3.       Наблюдение и начало лечения при признаках прогресии опухоли у пожилых больных с серьезными сопутствующими заболеваниями. 
             4.       Интерстициальная брахитерапия.  
             5.       Криохирургия.  
             6.       Неоадъювантная (предоперационная) гормональная терапия с последующей радикальной простатэктомией, эффективность которой в настоящее время изучается.

           Стадия III (T₃, N₀, M₀.)

       1.  Дистанционная радиотерапия является наиболее предпочтительным методом лечения больных на этой стадии РПЖ. J. A. del Regato и соавторы (1993) наблюдали в течение 20 лет 372 больных, леченных радиотерапией, и обнаружили, что 47% из них умерли от РПЖ, но 44% скончались от сопутствующих заболеваний без клинических проявлений опухоли. Назначение гормональной терапии после курса радиотерапии улучшает отдаленные результаты лечения. M. V. Pilepich и соавторы привели сравнение отдаленных результатов радиотерапии с адъювантной  гормональной терапией и без нее агонистом лютеинизирующего рилизинг-гормона госерелином после радиотерапии 945 больных с РПЖ. Лечение госерелином начинали на последней неделе радиотерапии и продолжали неограниченное время (или до появления признаков прогрессии опухоли). Оптимальная длительность адъювантной антиандрогенной терапии в настоящее время является предметом интенсивных изучений, однако считается, что она должна проводится по крайней мере несколько лет.

       2.    Гормональная терапия (билатеральная орхиэктомия, агонисты лютеинизирующего рилизинг-гормона и антиандрогены).

       3.    Радикальная простатэктомия с тазовой лимфаденэктомией (у некоторых больных). Отдаленные результаты радикальной простатэктомии у больных РПЖ стадии III значительно хуже, чем на стадии II. В послеоперационном периоде применяют дистанционную радиотерапию. Возможно назначениенеоадъювантной гормональной терапии.  

       4.    Интерстициальная брахитерапия вместе с дистанционной радиотерапией. Эффективность такого лечения требует дальнейшего подтверждения. У больных с объемными опухолями интерстициальная имплантация радиоизотопов технически трудна.

       5.     Криохирургия.

            Стадия IV (T₄, N₀, M₀ или любые T, N_1-3, M₀).

         Выбор тактики лечения на этой стадии РПЖ зависит от возраста больного, наличия сопутствующих заболеваний, симптоматики, локализации метастазов.

       1.    Дистанционная радиотерапия с последующей пролонгированной андрогенной супрессией является методом выбора на этих стадиях РПЖ.

       2.    Радикальная простатэктомия с одновременной билатеральной орхиэктомией. 
            Применение такого хирургического подхода при опухолях T_1-4, N_1-3, M₀ приводит к отдалению локальной и метастатической прогрессии, но не к значительному повышению выживаемости больных.  
            Любые Т, любые N, M₁.  
                        Гормональная терапия является основным методом лечения больных с метастатическим РПЖ. Прогноз неблагоприятный, но часто достигается значительное объективное и субъективное улучшение. Если одним из видов гормональной терапии не удается остановить прогрессию опухоли, то скорее всего будут неэффективны и другие виды гормональной терапии. В таких случаях опухоль определяют как гормон-рефрактерную (андроген-рефрактерную).

             a)      Билатеральная орхиэктомия (энуклеация) или билатеральная орхиэктомия с последующим назначением антиандрогенов. 

             b)      Агонисты лютеинизирующего рилизинг-гормона (лейпролид, госерелин, бусерелин).  

             c)      Антиандрогены. При сравнении отдаленных результатов лечения больных метастатическим РПЖ антиандрогеном флютамидом (750 мг/сут) и диэтилстильбэстролом (3 мг/сут) несколько большая смертность оказалась в группе больных, леченных диэтилстильбэстролом: последний часто вызывал серьезные кардиоваскулярные и / или тромбоэмболические осложнения.  

             d)      Комбинированное назначение агонистов лютеинизирующего рилизинг-гормона и антиандрогенов. Однако назначение такой комбинации, по-видимому, нецелесообразно, поскольку повышение выживаемости по сравнению с монотерапией лейпролидом не отмечено.  

             e)      Эстрогены (диэтилстильбэстрол, ДЭС-дифосфат и другие).

       3.      Паллиативная радиотерапия используется для уменьшения болей в костях при их метастатическом поражении.  

       4.      Паллиативная трансуретральная резекция (туннелизация) выполняется для восстановления оттока мочи из мочевого пузыря.  

       5.      Системная химиотерапия применяется в случаях андроген-рефрактерного метастатического РПЖ.

           Рецидивный РПЖ. Выбор тактики лечения рецидивного РПЖ зависит от предыдущего лечения, локализации рецидива и сопутствующих заболеваний.

           При возникновении только локального рецидива после радикальной простатэктомии назначают дистанционную радиотерапию.

           Если локальный рецидив возникает после радиотерапии, то можно выполнить радикальную простатэктомию. Однако такой подход ограничен тем, что только 10% случаев рецидивирования опухоли после радиотерапии не бывает метастатических поражений. При обнаружении метастазов показано назначение длительной гормональной терапии.

           Криохирургическая абляция локального рецидива РПЖ  в настоящее время применяется редко из-за низкой эффективности и высокой частоты осложнений. У больных РПЖ с рецидивами после гормональной терапии прогноз крайне неблагоприятный. 

           У больных с метастатическим поражением костей наихудший прогноз отмечен в случаях повышения уровней щелочной фосфатазы и креатинина, а также короткого (менее года) периода времени после окончания гормональной терапии. Абсолютный уровень ПСА, определяемый в начале терапии по поводу рецидивного или гормонорефрактерного РПЖ, не имеет существенного прогностического значения.

           Поиск новых эффективных методов лечения гормонорефрактерного РПЖ продолжает находиться в центре внимания клиницистов.