Опухоли почки у взрослых составляют от 2 до 3% среди всех раковых заболеваний, а среди всех злокачественных новообразований органов мочеполовой системы занимают третье место, уступая по частоте раку предстательной железы и мочевого пузыря. Средний возраст больных, страдающих раком почки, составляет 60 лет: 59,3 г. у мужчин и 61,8 г. у женщин. Мужчины болеют раком почти в 2 раза чаще, чем женщины. По современным данным, рак почки представляет собой полиэтиологическое заболевание. На возникновение и развитие этой болезни могут оказать влияние многие, совершенно различные факторы воздействия: генетические, гормональные, химические, лучевые, иммунологические и другие.

          Классификация

          Опубликовано много классификаций опухоли почки, основанных на патологоанатомических, гистологических, клинических и других признаках болезни. В практических целях целесообразно выделять опухоли почечной паренхимы и опухоли почечной лоханки, ибо они отличаются друг от друга по строению, путям распространения, диагностике и методам лечения. Опухоли почки могут быть доброкачественными или злокачественными, первичными или вторичными (т.е. метастатическими или прорастающими из расположенных рядом органов).

          Морфологическая (гистологическая) классификация рака почки предусматривает  четыре варианта:

1. светлоклеточный рак почки (классический гипернефроидный рак);
2. зернистоклеточный рак почки (темноклеточный рак);
3. веретеноклеточный рак почки (полиморфно-клеточный, солиднотубулярный рак);
4. железистый рак почки.

Чаще всего встречается светлоклеточный вариант строения первичного рака почки.

В последние годы в морфологическую характеристику опухолевого процесса внесена градация злокачественности (гистопатологическая градация J):

G_x-степень дифференциации не может быть определена;

G₁-высокодифференцированная опухоль;

G₂-умеренно дифференцированная опухоль;

G₃-низкодифференцированная опухоль;

G₄-недифференцированная опухоль.

Приведем также Международную классификацию TNM почечно-клеточного рака почки, где T � распространение первичной опухоли, N � поражение регионарных лимфоузлов, M � отдаленные метастазы. Категория T устанавливается на основании физикального обследования и лучевых методов диагностики, категория N � на основании физикального обследования и лучевых методов, категория M � на основании физикального обследования и лучевых методов. Регионарными лимфатическими узлами являются узлы ворот почки, абдоминальные, параоартальные и паракавальные. Обязательно гистологическое подтверждение диагноза и разделение опухоли на гистологические типы.

T � первичная опухоль:
            T_x � первичная опухоль не может быть оценена.
            T_o � нет признаков первичной опухоли.
            T₁ � опухоль не больше 7 см в наибольшем измерении, ограниченная почкой.
            T₂ � опухоль более 7 см в наибольшем измерении, ограниченная почкой.  
            Т₃ � опухоль распространяется в крупные вены либо инвазирует надпочечник или окружающие ткани, но не выходит за пределы фасции Герота.
             Т_3а � опухолевая инвазия надпочечника или паранефральной клетчатки в пределах фасции Герота.  
             Т_3b � опухоль распространяется на почечную вену или нижнюю полую вену ниже диафрагмы. 
              T_3c � опухоль распространяется в нижнюю полую вену выше диафрагмы.

  N � регионарные лимфатические узлы:
             N_x � регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены.  
             N_o � нет метастазов в регионарных лимфатических узлов.  
             N₁ � метастаз в одном регионарном лимфатическом узле.  
             N₂ � метастаз более чем в одном регионареом лимфатическом узле.

М � отдаленные метастазы:
            М_х � отдаленные метастазы не могут быть оценены.  
            М_о � нет отдаленных метастазов.  
            М₁ � отдаленные метастазы.   

Р � гистологические категории, определяемые после операции (категории pT, pN, pM соответствуют категориям T, N и M).

Возможные группировки по стадиям:  

Стадия I          Т₁                  N_o               M_o
            Стадия II         Т₂                  N_o               M_o
            Стадия III        T₁                  N₁                M_o
                                     T₂                 N₁                 M_o
                                     T₃                  N_o, N₁          M_o
            Стадия IV        T₄                 N_o, N₁          M_o
                                     любая Т       N₂                 M_o 
                                     любая Т       любая N       M₁

Опухоли почки может поражать любые ее сегменты. Рост опухоли почки возможен как в сторону фиброзной капсулы, так и в направлении чашечно-лоханочной системы. У части больных опухоль прорастает в почечную, а затем  - в нижнюю полую вену. Опухоль может содержать очаги некроза, старые и свежие кровоизлияния, участки обызвествления. В очагах распада образуются кистозные полости, содержащие прозрачную, геморрагическую или шоколадного цвета жидкость, а иногда и желеобразные массы.

Опухоль почки небольших размеров, как правило, окружена видимой на глаз плотной капсулой, представляющей собой атрофированную из-за сдавления почечную ткань. Это позволило S. Petcovic разработать классификацию опухоли почки с учетом наличия собственной капсулы опухоли.

Согласно этой классификации выделяют следующие опухоли:

• первая, когда имеется внутрикапсулярная опухоль, не прорастающая �свою� капсулу;
• вторая, при которой опухоль прорастает в паренхиму почки, но не выходит за ее пределы;
• третья, когда опухоль прорастает фиброзную капсулу почки, окружающую почку ткани, при этом поражены и регионарные лимфоузлы;
• четвертая, при которой наблюдаются отдаленные метастазы опухоли.

Симптоматика

Симптоматика рака почки у взрослых чрезвычайно разнообразна. В клинической картине этого заболевания издавна выделяют �классическую триаду� симптомов, которая характеризуется гематурией, локальной болезненностью и прощупываемой опухолью. Эти симптомы принято считать местными. Наряду с этим, у больных раком почки довольно часто наблюдают и так называемые �общие� симптомы заболевания: повышение температуры тела, похудание, анемию, почечную дисфункцию, вторичный эритроцитоз, гиперкальциемию. К местным симптомам рака почки относят также варикозное расширение вен семенного канатника.

Гематурия наблюдается у 50-65% больных раком почки и почти одинаково часто на всех стадиях болезни. Важно отметить, что у трети больных тотальная безболевая гематурия является первым признаком заболевания, но у многих  больных на I и II  стадиях бывает однократной, что нередко служит причиной несвоевременного обращения к врачу. Не у всех больных опухолью  почки гематурия сопровождается приступом почечной колики из-за обтурации мочеточника кровяным сгустком, т. е. часто бывает �безболевой�. Нельзя согласиться с мнением некоторых авторов, относящих гематурию к поздним признакам развития болезни, так как этот симптом достаточно часто (более чем у половины больных) наблюдается на первой и второй стадиях заболевания. Гематурия у больных раком почки возникает чаще всего внезапно, на фоне удовлетворительного общего состояния, и быстро проходит. Сгустки крови могут отсутствовать, но у некоторых больных гематурия сопровождается образованием червеобразных сгустков крови � слепков просвета мочеточника. Однако сгустки крови при почечном кровотечении могут образоваться и в полости мочевого пузыря, тогда они  будут бесформенными. Иногда выраженная гематурия у больных раком почки вызывает  тампонаду мочевого пузыря сгустками крови и острую задержку мочи.

Причинами гематурии при раке почки являются деструкция сосудов в опухолевой ткани, прорастание опухоли в стенку чашечки или лоханки, венозная гипертензия в почке из-за сдавления почечной ткани опухолью, а также микрогематурия (эритроцитурия).

Боль в поясничной области следует отнести к поздним проявлениям заболевания. Чрезвычайно редко боль в области почки может быть первым признаком болезни. Обычно боли бывают тупыми или ноющими и зависят от растяжения прорастания опухолью фиброзной капсулы почки.

Пальпаторно опухоль определяется редко, в основном на III или IV стадиях развития бластоматозного процесса. Почка, пораженная опухолью, длительное время сохраняет свою подвижность, часто прощупывается как плотное бугристое тело и имеет четкие контуры.

Важным местным симптомом рака почки у мужчин является варикоцеле. Известно, что расширение вен семенного канатика при раке почки может быть вызвано сдавлением или прорастанием опухолью левой почечной вены, сдавлением опухолью или регионарными лимфатическими узлами нижней полой вены, тромбозом нижней полой вены и перегибом левой почечной вены из-за смещения почки, пораженной опухолью.

Одним из симптомов рака почки является артериальная гипертензия. Этот симптом наблюдается у 10-15% больных.

Гиперпирексия (повышение температуры тела) является важным симптомом рака почки и наблюдается у 30-43% больных. Повышение температуры тела может быть как ранним, так и поздним признаком заболевания. На ранних стадиях рака почки лихорадка является  результатом реакции почки на чужеродный белок, на поздних � обусловлена некрозом опухолевой ткани, а также присоединением воспалительного процесса. Температура тела у больных опухолью почки чаще всего бывает субфебрильной, но иногда достигает 39-40� С.

Слабость, недомогание, потерю аппетита отмечают 70-85% больных раком почки, в том числе все больные на IIIи IV стадиях заболевания. У трети больных наблюдается похудание.

Повышение СОЭ � наиболее частый признак опухоли почки. У больных раком почки (в 8 � 12%) возникает анемия, чаще на IV стадии болезни. Анемия при раке почки в основном связана с токсичным воздействием на костный мозг  продуктов распада опухоли, а не с макрогематурией. У 2-4% больных отмечают полицитемию (вторичный эритроцитоз), генез которой объясняют повышенной выработкой эритропоэтина почечной тканью.

Гиперкальциемию выявляют у 2-6% больных раком почки, но чаще � на III и IV стадиях развития заболевания.

К важным экстраренальным признакам рака почки следует отнести нарушение функции печени. Печеночная дисфункция при раке почки характеризуется  гипоальбуминемией, гиперглобулинемией, гипопротромбинемией, повышением уровня щелочной фосфатазы крови и ферментативными сдвигами.

К редким паранеопластическим симптомам рака почки относят амилоидоз, гинекомастию у мужчин, гирсутизм у женщин, нейромиопатию.

Многообразие клинических проявлений рака почки у ряда больных связано с метастазами. Метастазы рака почки наблюдают более чем у половины больных. Чаще всего метастазы выявляют в легких, затем � в костях таза, позвоночнике, ребрах, бедре, ключице, своде черепа и несколько реже � в печени и головном мозге. Регионарные метастазы рака почки локализуются в паракавальных и парааортальных лимфатических узлах, расположенных около почечного синуса. Реже они бывают в лимфатических узлах средостения, шейных, подвздошных и паховых узлах. Кроме того, при раке почки могут быть так называемые местные метастазы вне лимфатических узлов � в оклопочечную жировую клетчатку, в послеоперационный рубец.

Метастазы рака почки в различных органах могут проявиться через несколько лет после удаления основного очага (нефрэктомии), однако клинический опыт показывает, что поздние метастазы протекают более благоприятно, чем ранние.

         Диагностика

          Распознавание рака почки является достаточно сложным. Методы диагностики рака почки подразделяют на общеклинические, лабораторные, ультразвуковые, радиоизотопные и рентгенологические.

Общеклинические методы предполагают осмотр, пальпацию и т. д. Обычно больные с опухолью предъявляют жалобы на неудовлетворительное общее состояние, снижение интереса к окружающему, снижение работоспособности и аппетита, другие общие симптомы жизненного дискомфорта. При осмотре обращают внимание на общий вид больного, цвет кожных покровов. При больших опухолях почки может быть деформация костного скелета, что позволяет заподозрить метастаз опухоли. У мужчин иногда определяют расширение вен семенного канатика (варикоцеле) на стороне поражения.

Лабораторные методы диагностики в определенной степени помогают распознать опухоль почки. Анализ мочи выявляет эритроцитурию, однако вне гематурии он обычно нормален. Общие анализы крови выявляют повышение СОЭ, анемию. СОЭ является одним из показателей, позволяющих заподозрить опухоль вообще, и рак почки � в частности.  У многих больных раком почки отмечено повышение активности щелочной фосфатазы и лактатдегидрогеназы сыворотки крови. В крови наблюдается изменение некоторых иммунологических показателей: повышение концентрации ферритина гаптоглобина и других. В реакции бласттрансформационная активность этой популяции иммунокомпетентных клеток у больных раком почки резко снижена.

Ультразвуковое сканирование обладает высокой разрешающей способностью, безопасен, не требует предварительной подготовки больных. При наличии опухоли контуры почки деформированы, характерна неоднородность эхосигнала из-за участков некроза, кровоизлияний и резкого поглощения звука опухолью. Считают, что УЗИ почек на первом этапе обследования имеет первостепенное значение.

Радиоизотопная диагностика. Обнаружение опухоли в почечной ткани при этом методе исследования стало возможным благодаря различному поглощению радиоактивных веществ тканью опухоли и нормальной почечной паренхимой. В опухолевом очаге радиоактивное вещество не накапливается, т. е. определяется дефект изображения части почечной ткани или полное отсутствие изображения почки при ее тотальном поражении. Применяют статическую нефросцинтиграфию с компьютерной обработкой сцинтиграммы. Внедрен а практику и метод радиоизотопного ангиосканирования.

Рентгенологическое исследование является заключительным этапом диагностики рака почки. Рентгенологическими симптомами рака почки являются  увеличение размеров и изменение контуров почки, деформация и дефекты наполнения чашечно-лоханочной системы. На почечных ангиограммах признаками опухоли являются расширение просвета магистральной почечной артерии, беспорядочная патологическая васкуляризация в опухолевой массе, преждевременная сегментарная нефрограмма, усиление тени опухоли.

При интерпретации экскреторных урограмм следует обращать внимание на деформацию контуров чашечно-лоханочной системы, дезорганизацию типичного расположения чашечек, ампутацию чашечек, увеличение расстояния от края чашечки до наружного контура почки, дефект наполнения лоханки с неровными и нечеткими контурами, отклонение верхнего отдела мочеточника.

          Ведущим методом рентгенологической диагностики рака паренхимы почки является почечная ангиография. Этот метод позволяет:

• определить характер объемного процесса в почке и отличить опухоль от кисты;
• распознать опухоль небольших размеров, локализующуюся в корковом слое и не деформирующую чашечно-лоханочную систему почки;
• выяснить состояние почечной вены и подтвердить наличие или отсутствие опухолевого тромба в ее просвете;
• обнаружить прорастание опухоли в соседние органы и метастазы в противоположной почке.

          В распознавании опухоли почки ренальная ангиография обладает большой диагностической значимостью. Признаками опухоли являются беспорядочная патологическая васкуляризация  опухолевой ткани в виде паутинообразной сетки, скопление рентгеноконтрастного вещества в виде мелких точек, �озер� и �лужиц�, негомогенность тени опухоли при ее некрозе. При этом методе можно определить удлинение, смещение и увеличение диаметра почечной артерии, смещение внутрипочечных артериальных ветвей.

          К современным методам диагностики рака почки следует отнести и компьютерную томографию. Этот метод исследования позволяет установить наличие опухоли почки диаметром менее 2 см, локализацию опухоли по отношению к сегменту почки, ее поверхности, воротам и чашечно-лоханочной системе, определить глубину прорастания паренхимы почки, структуры опухоли, возможную инфильтрацию паранефральной клетчатки, наличие тромба а почечной и нижней полой вене, обнаружить увеличение регионарных лимфоузлов, их консистенцию и размеры, прорастание опухоли в брюшную полость, а также метастазы в печени, костях.

          Рак почки следует дифференцировать с солитарной кистой почки, поликистозом, гидронефрозом, абсцессом и карбункулом почки, туберкулезом почки, реже � с опухолью надпочечника и забрюшинной клетчатки.

            Лечение

•           Оперативное лечение  

          Оперативное лечение показано большинству больных раком почки. Основным оперативным методом является радикальная нефрэктомия. При ее выполнении единым блоком удаляют почку вместе с околопочечной и забрюшинной жировой клетчаткой, регионарными лимфатическими узлами от диафрагмы до бифуркации аорты и места слияния общих подвздошных вен. При выполнении операции необходимо избегать манипуляции на почке до момента лигирования почечных сосудов.

          При выборе оперативного доступа для радикальной нефрэктомии необходимо соблюдать основной постулат онкологии � абластичность, а также минимальную травматичность и доступность объекта операции.

          Используют люмботомический, трансперитонеальный и трансторакальный оперативные доступы к почке. При использовании любого доступа опухолевая почка должна удаляться экстрафасциально.

          Традиционным и наиболее распространенным доступом в урологии является внебрюшинный люмботомический, рекомендуют применять этот доступ при удалении небольших опухолей нижнего и среднего сегментов почки.

          Трансперитонеальный доступ по сравнению с люмботомическим обладает некоторыми преимуществами. К ним относятся непосредственный выход на магистральные сосуды почки, значительная атравматичность и абластичность, возможность осуществления детальной ревизии органов брюшной полости и, при необходимости, удаления селезенки, резекции кишки, печени, поджелудочной железы. Определенные трудности при трансперитонеальном доступе возникают при инфильтрации опухолевыми массами почечных сосудов.

          Различные модификации трансторакального доступа (тораколюмбальный, торакофренолюмбальный, торакоабдоминальный) обеспечивают широкий доступ к верхнему полюсу почки, почечной ножки, а также аорте и нижней полой вене. Если удаляется опухоль больших размеров, торакальную часть доступа можно проводить в десятом или девятом межреберьях.

          Выполнение радикальной нефрэктомии затруднено при прорастании опухолевого тромба в почечную и нижнюю полую вены. Частота венозной опухолевой инвазии � 4-10%. Если опухолевый не распространяется за пределы почечной вены, то лигатуру необходимо накладывать медиальнее тромба. При проникновении опухолевого тромба в нижнюю полую вену тромбэктомию выполняют после предварительного наложения мягких сосудистых зажимов выше и ниже тромба. При прорастании опухоли устья почечной вены и стенки нижней полой вены выполняют краевую резекцию нижней полой вены.

          Необходимость удаления надпочечника при выполнении нефрэктомии возникает при больших опухолях верхнего полюса почки, обнаружении метастазов в надпочечнике при компьютерной томографии или во время операции.

          В некоторых случаях показано выполнение органосохраняющей операции � резекции почки. Она является общепринятым методом лечения больных с опухолью единственной почки, двусторонними поражениями, а также при нарушении функции контралатеральной почки. Целесообразность выполнения резекции почки при нормальной противоположной почке в настоящее время является предметом обсуждения.

          Некоторые исследователи полагают нецелесообразным выполнять резекцию почки при нормально функционирующей контралатеральной почке, отмечая лучшие отдаленные результаты после радикальной операции. Однако большинство авторов указывают на возможность выполнения резекции почки при небольших (до 4 см) опухолях независимо от функции противоположной почки. Некоторые авторы считают возможным выполнять резекцию почки только при опухолях меньше 2 см, так как, по их мнению, при резекции более крупных новообразований риск появления местных рецидивов существенно возрастает.

          Во время органосохраняющей операции необходимо выполнять морфологическое исследование ткани почки, чтобы определить границу опухолевой инвазии. Предлагают применять фотодинамический метод с использованием 5-аминолевуленовой кислоты.

          Резекцию почки можно выполнить лапароскопическим методом, однако широкое распространение такая операция не получила.

•          Иммунотерапия

          Наряду с хирургическим лечением опухоли почки возможно применение консервативных методов, основное значение из которых имеет иммунотерапия. Последняя показана главным образом при метастатическом и рецидивном раке почки.

          Наиболее широкое распространение получило использование интерлейкина-2, альфа-интерферона или их комбинации. Эти препараты эффективны у 15-20% больных, с кратковременной  или длительной ремиссией.

          Установлено, что эффективность малых доз интерлейкина-2 или альфа-интерферона практически не отличается от эффективности больших доз, но токсичность последних значительно выше. Эффективность интерлейкина-2 выше, чем альфа-интерферона, поэтому именно этот препарат следует рекомендовать в качестве первой линии иммунотерапии рака почки.

          По мнению некоторых авторов эффективность иммунотерапии в значительной степени определяется гистологическим строением почечно-клеточного рака: лучшие результаты � у больных со светлоклеточным и смешанным раком, тогда как при саркоматоидных опухолях эффективность иммунотерапии цитокинами чрезвычайно низка.

          Относительно целесообразности назначения иммунотерапии в качестве адъювантной терапии после хирургического лечения почечно-клеточного рака для предотвращения локальных рецидивов и метастазирования единого мнения нет: одни исследователи считают ее неэффективной, тогда как другие отмечают увеличение выживаемости больных.

          В последние годы активно изучают возможность применения других цитокинов при раке почки, однако пока не удается создать новые высокоэффективные противоопухолевые иммунопрепараты. Неэффективными при метастатическом раке почки оказались рекомбинантный гмма-интерферон и рекомбинантный интерлейкин-12.

•           Химиотерапия

          Роль химиотерапии менее важна, однако при метастатических и рецидивных опухолях химиопрепараты могут быть минимально эффективны. Эти препараты обычно сочетают с иммунотерапией. К наиболее часто назначаемым цитотоксическим препаратам относятся винбластин (эффективен у 6-9% больных) и 5-флуороурацил (эффективен у 5-8% больных).

          Низкая эффективность химиотерапии при почечно-клеточном раке обусловлена феноменом мультилекарственной резистентности, связанной с соответствующим геном. Поэтому активно изучают возможность применения химиопрепаратов в комбинации с ингибиторами этого феномена. К ним относятся верапамил и производные циклоспорина.

•           Гормональная терапия

          Гормональная терапия , в частности, препаратами прогестерона, которую еще недавно широко применяли для лечения распространенных форм рака почки, в настоящее время из-за крайне низкой эффективности практически не используется.

•           Радиотерапия

          Радиотерапия из-за резистентности рака почки не получила широкого распространения, и ее роль в лечении продолжает оставаться предметом дискуссий.

          Лечение почечно-клеточного рака в зависимости от стадии заболевания.

          Стадия I (Т_1-2, N₀, М₀)
          Основной метод лечения � радикальная нефрэктомия. При опухолях размером менее 4 см � резекция почки.

          Стадия II (Т_3а, N₀. M₀)
          Радикальная нефрэктомия остается основным методом лечения опухолей на этой стадии.   Выполняют лимфаденэктомию, однако ее эффективность не подтверждена.
          Органосохраняющие операции (резекция почки) выполняется только при билатеральных поражениях и опухолях единственной почки.

          Стадия III (T_3b, N₀, M₀)
          1)      T_3b, N₀, M₀
          Радикальная нефрэктомия остается основным методом лечения. Во время операции часто возникает необходимость удаления надпочечника, опухолевых тромбов из почечной и нижней полой вен, резекции стенки нижней полой вен. До операции показана эмболизация почечных артерий. Эффективность пред- и послеоперационной радиотерапии, рекомендуемых некоторыми авторами на этой стадии опухоли, не подтверждена.
          2)      любые Т, Т_1-3, М₀
          Прогноз для больных на этой стадии опухолевого процесса неблагоприятен. Радикальная нефрэктомия также остается операцией выбора. Во время операции необходимо расширенную лимфоаденэктомию. Артериальную эмболизацию опухоли применяют до операции с целью уменьшения кровопотери во время нефрэктомии или как паллиативный метод лечения у неоперабельных больных.

          Стадия IV (Т₄, N₀, М₀; любые Т, любые N, М₁)
          Прогноз для больных с распространенным раком почки крайне неблагоприятен.
          В качестве паллиативного метода лечения используют артериальную эмболизацию опухоли и нефрэктомию. Отмечено достоверное улучшение выживаемости больных с распространенным раком почки после нефрэктомии, если опухоль не превышала 7 см в диаметре.
          Доказано, что нефрэктомия в некоторых случаях может вызвать спонтанную регрессию отдаленных метастазов. Однако регрессия метастазов отмечена и без выполнения какого-либо вмешательства.
          У некоторых больных с ограниченным числом отдаленных метастазов повышение выживаемости можно достичь путем выполнения нефрэктомии и хирургического удаления метастазов. Более эффективна резекция метастазов у больных с продолжительным (более 2 лет) интервалом между первичной нефрэктомией и развитием отдаленных метастазов. Не отмечено различий в выживаемости при удалении одного или нескольких метастазов. Хирургическая резекция выполняется даже у пациентов с метастазами в мозг, однако лучшие результаты получают при удалении метастазов в легких.
          У больных с метастатическим раком почки большое значение придается иммунотерапии.
          Альфа-интерферон эффективен примерно у 15% больных. Лучшие результаты отмечены у больных с единичными необъемными метастазами в легких и без кахексии. Однако ремиссия чаще всего кратковременна.
          Более перспективным представляется использование интерлейкина-2 � у 5% больных препарат вызывает длительную полную ремиссию. Относительно оптимальной дозы IL-2 полной ясности нет. В некоторых сообщениях указывается, что низкие дозы интерлейкина-2 оказываются столь же эффективными, как и высокие дозы, но обладают меньшим побочным действием.
          Комбинированная иммунотерапия интерлейкином-2 и альфа-интерфероном оказалась эффективной у 18% больных, причем у 6% была достигнута длительная полная ремиссия.
          В последние годы показана эффективность комбинированной химио- и иммунотерапии при лечении больных с метастатическим раком почки. Наиболее часто используют интерлейкин-2 и альфа-интерферон в комбинации с 5-флуороурацилом, такая терапия эффективна у 19% больных.
         Однако ряд исследователей подвергают сомнению обоснованность комбинированной химиоиммунотерапии, указывая, что отдаленные результаты при этом не лучше, чем при применении одной только иммунотерапии.

          Основные лечебные подходы при различных вариантах рака почки:

          Распространенный рак почки

• Паллиативная нефрэктомия.

• Радикальная нефрэктомия (у некоторых больных с Т₄ , М₀).

• Нефрэктомия и резекция метастазов (у некоторых больных с М₁).

• Монотерапия интерлейкином-2.

• Монотерапия альфа-интерфероном.

• Комбинированная иммунотерапия интерлейкином-2 и альфа-интерфероном.

• Комбинированная химиоиммунотерапия.

          Рецидивный почечно-клеточный рак.

• Хирургическая резекция метастазов.

• Монотерапия интерлейкином-2.

• Монотерапия альфа-интерфероном.

• Комбинированная иммунотерапия интерлейкином-2 и альфа-интерфероном.

          Прогноз благоприятный. Тактика лечения таких больных зависит от многих факторов, включая характер проведенного ранее лечения, локализацию рецидива и общее состояние пациента. Лучшие результаты наблюдаются при более продолжительном интервале времени между окончанием предыдущего лечения и развитием рецидива.

          Двусторонние опухоли и опухоль единственной почки.

• Двусторонние резекции почек.

• Резекция почки и радикальная нефрэктомия с противоположной стороны.

• Двусторонние радикальные нефрэктомии с последующим гемодиализом и трансплантацией почки.

          При опухоли единственной почки возможно выполнение резекции почки или радикальной нефрэктомии с последующими гемодиализом и трансплантацией почки.

          Трудности лечения больных с двусторонними опухолями и опухолью единственной почки обусловлены необходимостью сочетать, с одной стороны, адекватность резекции опухоли, а с другой стороны � максимально возможное сохранение почечной ткани. Основным критерием при выборе тактики лечения таких больных является прогнозируемая выживаемость при каждом методе лечения.