Хирургические методы

В настоящее время оперативные методы являются ведущими в лечении рака мочевого пузыря. Они обычно дополняются иммуно- химиотерапией или, реже, лучевой терапией. Все виды оперативного лечения больных раком мочевого пузыря разделяют на четыре группы:

1)      Трансуретральную резекцию (ТУР) мочевого пузыря, которая может сочетаться с лазерным воздействием или с использованием низкотемпературной газовой плазмы;

2)      Открытую резекцию мочевого пузыря, в том числе резекцию «в ложках», плазменное или лазерное выпаривание опухоли;

3)      Цистэктомию с различными вариантами деривации мочи;

4)      Паллиативные операции, включающие криодеструкцию опухоли, перевязку или эмболизацию внутренних подвздошных сосудов.

В большинстве стран мира в последние годы у больных раком мочевого пузыря выполняют только два вида оперативных вмешательств: ТУР и цистэктомию.

           Трансуретральная резекция мочевого пузыря

При поверхностном раке мочевого пузыря  в стадиях Т_а, Т_is и Т₁ трансуретральная резекция мочевого пузыря вместе с опухолью является «золотым стандартом», так как обеспечивает подтверждение диагноза, адекватность резекции и возможность минимального по объему вмешательства. Многие авторы выполняют ТУР и в стадии Т_2а, т. е. при опухолевой инвазии поверхностного мышечного слоя мочевого пузыря. За последние 25 лет этот метод лечения больных с опухолями мочевого пузыря получил очень широкое распространение. Однако в определении показаний к трансуретральной резекции мочевого пузыря при опухолях различного объема, локализации и стадии заболевания, а также при многофокусном поражении в литературе много противоречивых суждений.

По мнению Н. А. Лопаткина (10), ТУР мочевого пузыря вместе с опухолью может быть выполнена при I и II стадиях заболевания. Но при множественных опухолях мочевого пузыря ТУР целесообразно выполнять только при I стадии рака. Целью ТУР является не только полное удаление новообразования, но и получение достоверной информации о патоморфологической стадии опухоли, ее дифференцировке, состоянии слизистой оболочки мочевого пузыря, окружающей опухоль. Для этого целесообразно одновременно с ТУР выполнять биопсию стенки мочевого пузыря из нескольких удаленных от опухоли участков. Некоторые авторы рекомендуют сочетать ТУР с лазерной коагуляцией для уничтожения опухолевых клеток на дне раны и в толще детрузора.

По данным В. Н. Ткачука (18), транасуретральную резекцию мочевого пузыря при раке следует выполнять на Т₁ и Т_2а стадиях заболевания, когда это вмешательство может быть радикальным.

Другие авторы считают, что ТУР мочевого пузыря вместе с опухолью показана только при папилломах (Т_а) и поверхностном (Т₁) раке мочевого пузыря (21, 24).

В литературе встречается и третья точка зрения на расширенные показания к трансуретральной резекции мочевого пузыря при опухоли этого органа: ТУР считают показанной  во всех случаях, когда локализация опухоли доступна для резектоскопа, в том числе  и на стадии Т₃, а устья мочеточников не вовлечены в патологический процесс. ТУР выполняют при раке мочевого пузыря и на стадиях Т_3а, Т_3b, но обязательно с последующей химио- и радиотерапией.

ТУР мочевого пузыря при поверхностных опухолях имеет ряд преимуществ перед другими методами лечения данной болезни:          

•  радикальное удаление опухоли без вскрытия мочевого пузыря;

• легкий послеоперационный период;

• возможность произвести операцию больным с тяжелыми сопутствующими заболеваниями;

• небольшое количество осложнений;

• сокращение времени пребывания больного в стационаре.

При ТУР мочевого пузыря по поводу рака, как и при любом оперативном вмешательстве, могут быть осложнения. Для предупреждения так называемого ТУР-синдрома, обусловленного попаданием ирригационной жидкости в ток крови (сопровождается развитием гемолиза, эндотоксического шока, дилюционной гипонатриемии), необходимо во время резекции использовать для промывания негемолизирующие растворы, не содержащие электролитов.

Во время ТУР возможна перфорация стенки мочевого пузыря. Диагностика этого осложнения  должна быть своевременной, а лечение при внутрибрюшной перфорации требует немедленной лапаротомии, ушивания дефекта и дренирования мочевого пузыря. Описаны и другие осложнения: кровотечение, эпидидимит, простатит, недержание мочи, пузырно-мочеточниковый рефлюкс из-за травмы устьев мочеточника, пиелонефрит. Особое внимание некоторые авторы обращают повреждение устьев мочеточников во время ТУР, так как опухоль нередко располагается в непосредственной близости от устьев. Поврежденное устье мочеточника стенозируется, что способствует развитию пиелонефрита, уретерогидронефроза и почечной недостаточности.

По данным литературы, рецидивы опухоли после ТУР мочевого пузыря выявляются у 40-60% больных. В последние годы для уменьшения рецидивов опухоли после ТУР проводят  внутрипузырную иммунопрофилактику вакциной БЦЖ или химиотерапию. Установлено, что одной из основных причин рецидивирования рака мочевого пузыря после ТУР является не выявленная во время операции резидуальная остаточная ткань.

В настоящее время при лечении больных с поверхностными опухолями мочевого пузыря широко применяют лазеры. Чаще всего применяют Nd:YAG-лазер с длинной волны 1,06 мкм или Но:YAG-лазерный генератор с длинной волны 2,09 мкм, что позволяет разрушить опухоли больших размеров, однако при этом увеличивается риск перфорации стенки мочевого пузыря. Лазеры обеспечивают надежный гемостаз и у большинства больных позволяют полностью удалить новообразование.

         Цистэктомия

Цистэктомия является подлинно радикальным методом лечения больных раком мочевого пузыря. Это вмешательство выполняют на стадиях Т₂ и Т₃, а также при мультифокальных поражениях стадии Т₁ с гистологическими признаками низкодифференцированного роста.

Предложено множество различных методик деривации мочи после цистэктомии, которые Н. А. Лопаткин разделяет на 6 групп.

•  Создание артифициального мочевого пузыря;

• Пересадка мочеточников в непрерывную кишку;

• Пересадка мочеточников в изолированный сегмент кишки;

• Непосредственное дренирование почек (нефро- или пиелостомия);

• Пересадка мочеточников на кожу;

•  Трансуретероанастомоз с односторонней нефростомией.

Послеоперационная летальность в большинстве медицинских центров достаточно высока. Основными причинами летальных исходов являются: перитонит, почечная недостаточность, восходящий пиелонефрит и уросепсис.

Одним из самых серьезных осложнений цистэктомии при раке мочевого пузыря является пиелонефрит, тяжесть которого находится в прямой зависимости от методов деривации мочи. За последние годы было предложено много методов отведения мочи после цистэктомии по поводу рака мочевого пузыря: уретероколоанастомоз, уретерокутанеостомия, деривация мочи в изолированный сегмент сигмовидной или подвздошной кишки, а также пересадка мочеточников в прямую кишку с формированием ректального мочевого пузыря.

Пересадка мочеточника в кишку (уретероколоанастомоз) способствует развитию пиелонефрита из-за регургитации кишечного содержимого в верхние мочевые пути и стенозирования мочеточниково-кишечного соустья.

Для препятствия регургитации кишечного содержимого при имплантации мочеточников в кишку предлагали пересаживать их в сегмовидную кишку с треугольником Льето или в прямую кишку с участками мочевого пузыря, вырезанными вокруг устьев мочеточников, создание муфт и клапанов. Однако несмотря на разнообразие методик, количество осложнений из-за постоянного газового и калового рефлюкса, гиперхлоремического ацидоза и других изменений оставалось высоким, что обусловило появление новых способов, в основе которых лежит изоляция мочи от каловых масс. Операции подобного рода разделяют на две большие группы:

• Пересадка мочеточников в сегмент, частично выключенный из кишечного тракта;

• Пересадка мочеточников в сегмент, полностью изолированный от кишечного тракта.

Возникновению и развитию пиелонефрита после уретероколоанастомоза способствует и имеющаяся у больных раком мочевого пузыря атония мочеточников, поэтому после цистэктомии многие авторы не рекомендуют отводить мочу в кишечник при нарушении уродинамики верхних мочевых путей.

Вместо пересадки мочеточников в кишку некоторые авторы у ослабленных больных и при поздних стадиях рака мочевого пузыря рекомендуют уретерокутанеостомию. При сравнении результатов уретерокутанеостомии и уретероколоанастомоза многие урологи отдают предпочтение отведению мочи в изолированный сегмент кишки: эта операция более перспективна с точки зрения профилактики и лечения пиелонефрита. Не предохраняют от развития пиелонефрита и различные антирефлюксные операции и модификации выполнения мочеточниково-кишечного анастомоза. Был также предложен другой вариант – энтерцистопластика, когда после цистэктомии мочевой пузырь замещали изолированным сегментом кишки, однако и этот метод не спасал больных от смерти из-за почечной недостаточности и уросепсиса вследствие обострения пиелонефрита. Многие хирурги считают почечную недостаточность абсолютным противопоказанием к замещению мочевого пузыря кишечным трансплантатом у больных раком мочевого пузыря. Кроме того , полагают, что уретеросигмоанастомоз может применяться только при условии хорошего анатомического и функционального состояния верхних мочевых путей почек.

Многообразие факторов, влияющих на выбор метода деривации мочи при цистэктомии, не позволяет однозначно подходить к решению этой проблемы.

В середине 80-х годов появились новые способы деривации мочи после цистэктомии – создание резервуара низкого давления.

Таким образом, радикальная цистэктомия является наиболее эффективным методом лечения больных с инвазивным раком мочевого пузыря II стадии, при которой средние показатели пятилетней выживаемости составляют 65-82%.  Послеоперационная продолжительность жизни пациентов с опухолями, выходящими за пределы стенки мочевого пузыря, значительно ниже (37-61%), так как большая глубина инвазии соответствует большей вероятности появления отдаленных микрометастазов, прогрессирующих после радикального местного хирургического лечения.

Несмотря на большое количество методов надпузырной деривации мочи, применяемых после цистэктомии у больных раком мочевого пузыря, ни один из них не является абсолютно удовлетворительным. Нарушение оттока мочи после надпузырной деривации вызывает обострение пиелонефрита м развитием почечной недостаточности и уросепсиса, что и является  основной причиной смерти оперированных больных.

         Паллиативные операции

Известно, что у 12-15% больных рак мочевого пузыря выявляют на IV стадии с прорастанием опухоли в близлежащие ткани и метастазами.

Паллиативные операции у больных раком мочевого пузыря выполняют как в плановом, так и в экстренном порядке. При распадающейся опухоли мочевого пузыря, не поддающейся консервативным мероприятиям, производят или вскрытие мочевого пузыря и коагуляцию или прошивание кровоточащих сосудов, или перевязку одной или обеих внутренних подвздошных артерий, а иногда – и эмболизацию.

При больших размерах опухоли, признанной неоперабельной, острой задержке мочеиспускания, тампонаде мочевого пузыря сгустками крови выполняют экстренную эпицистостомию.

При стойком нарушении оттока мочи из верхних мочевых путей вследствие сдавления мочеточников опухолью, развития острого пиелонефрита и уросепсиса выполняют чрескожную пункционную или открытую пиелонефростомию, иногда – уретерокутанеостомию. В последние годы с внедрением чрескожной пункционной нефростомии показания к данному виду деривации мочи были расширены, так как к нему стали прибегать при экскреторной анурии вследствие сдавления устьев мочеточников. Уретерокутанеостомию для пожизненного отведения мочи стали применять реже, но и это вмешательство производят у больных с тяжелым общим состоянием и сниженным тонусом верхних мочевых путей. Для уменьшения размеров неоперабельной опухоли иногда применяют криодеструкцию.

         Консервативное лечение

В настоящее время консервативные методы лечения больных раком мочевого пузыря могут применяться самостоятельно, но чаще – в комбинации с операцией, в том числе для предоперационной подготовки, так и послеоперационном периоде.

Консервативное лечение больных раком мочевого пузыря подразделяют на химиотерапию, иммунотерапию и лучевую терапию.

         Химиотерапия

Этот консервативный метод лечения при раке мочевого пузыря считали малоэффективным и только вспомогательным. Однако в последние годы химиотерапию при раке мочевого пузыря стали применять достаточно широко. В настоящее время известно более 15 химиопрепаратов, обладающих значительной активностью. Эти препараты вводят как в полость мочевого пузыря, так и внутриартериально, внутримышечно и эндолимфатически.

Показаниями к внутрипузырной химиотерапии больных поверхностным раком мочевого пузыря считают: множественное поражение слизистой оболочки мочевого пузыря, не позволяющее выполнить радикальное органосохраняющее оперативное вмешательство; невозможность выполнения радикальной операции вследствие отказа больного или противопоказаний к ней; с целью профилактики рецидивов после оперативного удаления опухоли.

Клинический эффект химиотерапии инвазивного рака мочевого пузыря часто выражается лишь в исчезновении экзофитного компонента опухоля, в то время как в толще  стенки мочевого пузыря могут оставаться опухолевые клетки, поэтому больные с полной регрессией опухоли, подтвержденной гистологически, нуждаются в тщательном динамическом наблюдении для своевременного выявления возможного рецидива заболевания. При проведении от одного до четырех курсов неоадъюваетной химиотерапии препаратами цисплатин, метотрексат, винбластин и адриамицин в ОНЦ РАМН полная регрессия опухоли была получена у 11,7%, а частичная – у 28,2%. Осложнения химиотерапии проявлялись в виде гематологической потологии у 52,5% больных, нефротоксичности – у 27,1%, кардиотоксичности – у 13,5% больных. Трое больных из 213 этой группы во время химиотерапии умерли от сепсиса на фоне выраженной лейко- и тромбоцитопении.

Химиотерапия при инвазивном раке мочевого пузыря может применяться в нескольких вариантах:

• Неоадъювантная (предоперационная) терапия;

• Адъювантная терапия (после радикальной операции);

• В сочетании с лучевой терапией;

• Как самостоятельное лечение.

В последние годы об успешном применении химиопрепаратов при раке мочевого пузыря сообщали многие урологи, авторы рекомендовали сочетать химиотерапическое лечение с оперативным удалением опухоли и проводить химиотерапию до или после хирургических вмешательств. Иногда при проведении химиотерапии перед операцией удавалось добиться полной ремиссии опухоли, и от оперативного лечения тогда отказывались. Одновременно все исследователи отмечали токсическое действие химиопрепаратов.

Впервые в 1961 г. Jones и Swinney сообщили о регрессии папиллярных новообразований мочевого пузыря после внутрипузырных инстилляций тиофосфамида. С тех пор многие урологи после ТУР проводят внутрипузырную химиопрофилактику. Результаты такой профилактики рецидивов являются обнадеживающими: удалось снизить рецидивы опухоли мочевого пузыря после ТУР до 10-20%.

У части больных раком мочевого пузыря химиотерапия может быть единственным методом лечения, если радикальная органосохраняющее вмешательство выполнить невозможно из-за противопоказаний или отказа больного.

Предложены различные схемы системной химиотерапии больных раком мочевого пузыря. Наиболее часто в настоящее время применяют следующие комбинации препаратов: метотрексат + винбластин + адриамицин + цисплатин; Цисплатин + метотрексат + винбластин; циклофосфамид + адриамицин + цисплатин; циклофосфамид + адриамицин + цисплатин.

В последнее время все чаще пишут о том, что побочные явления химиотерапии весьма серьезны. Описаны нефротоксичность, повреждение сердечной мышцы, повреждение костного мозга с нарушением кроветворения, ототоксичность, периферическая нейропатия и др. Тяжелые побочные явления отмечены у 20% больных.  

         Иммунотерапия и иммунопрофилактика

В последние годы иммунопрофилактика и иммунотерапия опухолей мочевого пузыря получили широкое распространение. Из числа известных иммуномодуляторов чаще используют вакцину БЦЖ, реже – интерферон, ОК-432 и другие.

В настоящее время обсуждаются эффективность и токсичность вакцинных штаммов БЦЖ, пути и режимы введения, целесообразность индуцирующей и поддерживающей терапии, дозирование препарата. В последние годы отказались от внутрикожного и подкожного путей введения из-за их низкой эффективности и отдают предпочтение внутрипузырному вливанию как наиболее эффективному и наименее токсичному.

Специфическими критериями оптимального применения БЦЖ являются стадия рака мочевого пузыря, степень дифференцировки опухоли и количество клеток в смывах из мочевого пузыря с анеуплоидными наборами хромосом. По мере увеличения стадии рака и степени дифференцировки клеток опухоли эффективность БЦЖ-терапии снижается.

Механизм действия БЦЖ при раке мочевого пузыря глубоко не изучен, противоопухолевое действие связывают со стимуляцией клеточных механизмов иммунитета.

Показания к применению вакцины БЦЖ при опухолях мочевого пузыря являются профилактика рецидивов опухоли после ТУР или открытой резекции мочевого пузыря  и лечение опухоли стадии Т_is. К. М. Фигурин, применив БЦЖ у 31 больного с опухолью мочевого пузыря для лечения и у 26 больных – для профилактики, считает этот вид лечения показанным при множественных поражениях мочевого пузыря поверхностными опухолями размером до 1 см, если нет возможности выполнить ТУР, а также предупреждение рецидива после ТУР. Сравнение результатов внутрипузырной иммунотерапии и внутрипузырной химиотерапии показало достоверно большую эффективность первой как для лечения, так и для профилактики рецидивов поверхностного переходно-клеточного рака мочевого пузыря. Однако и при этом методе лечения у 5% больных описаны осложнения: аллергические реакции, грануломатозный простатит, артриты, цитопения, повышение температуры тела, поллакиурия, дизурия, выраженная гематурия, конъюнктивит.

Некоторые авторы сравнили эффективность комбинации трансуретральной резекции мочевого пузыря вместе с опухолью и внутрипузырной иммунотерапией БЦЖ в послеоперационном периоде с эффективностью одной только ТУР. При этом все авторы отметили высокую эффективность комбинированного лечения ТУР + БЦЖ.

Противопоказания к применению вакцины БЦЖ у больных раком мочевого пузыря являются резко положительная проба с туберкулином и туберкулез в анамнезе.

Оптимальный режим БЦЖ-терапии при раке мочевого пузыря пока не выработан. Интенсивные курсы терапии более эффективны, но при них больше проявляется токсичность БЦЖ. Для снижения частоты тяжелых осложнений, обусловленных попаданием микобактерий в кровоток через раневую поверхность, начинать иммунопрофилактику вакциной БЦЖ после ТУР следует не ранее чем через 3-4 недели после вмешательства. При проведении БЦЖ-терапии катетеризация мочевого пузыря должна быть максимально щадящей. Появление крови во время катетеризации является противопоказанием к инстилляции в данный день. При повышении температуры тела во время лечения более 38˚ С или развитии выраженной дизурии БЦЖ-терапия должна быть прервана и начато лечение противотуберкулезными препаратами.

Новым направлением в иммунотерапии больных раком мочевого пузыря является применение рекомбинантного интерферона, который вводят внутрипузырно 1 раз в неделю в течение 12 недель, а затем – ежемесячно в течение 1 года. При лечении по такой схеме рака мочевого пузыря in situ добивались ликвидации опухоли у 40-60%.

Для лечения больных (70 чел) переходноклеточным раком мочевого пузыря после ТУР применен интерферон. Инстилляции проводились 1 раз в неделю в течении 8 недель. Наблюдение в течение 6-8 мес. показало, что результат лечения оказался устойчивым у 76% больных (без рецидива).

Положительный эффект в профилактике рецидивов опухоли мочевого пузыря был зарегистрирован от применения иммуномодулятора бестатина, стрептококкового экстракта ОК-432, интерлейкина-2, но эти препараты используют редко и продолжают изучать.

         Лучевое лечение

Лучевую терапию как самостоятельный метод  лечения при опухолях мочевого пузыря применяют в настоящее время очень редко, главным образом при иноперабельных опухолях, и реже с профилактической целью. Иногда ее проводят перед операцией.

Отмечено, что после облучения опухоль мочевого пузыря уменьшается и поэтому ее легче удалить, а после операции рак реже рецидивирует из-за снижения диссеминационной и имплантационной способностей злокачественных клеток и уменьшения пролиферативной активности. В результате предоперационной лучевой терапии до суммарной очаговой дозы 20 Грей на стадии Т₂ и Т₃ частота рецидивов уменьшается  почти в 3 раза.

Довольно частым осложнением лучевого лечения больных раком мочевого пузыря является лучевой цистит, нередко встречается и лучевой проктит. Летальность, обусловленная только лучевыми осложнениями, составляет 1%.

          Прогностические факторы при раке мочевого пузыря

Согласно современным представлениям, прогностические факторы у больных раком мочевого пузыря включают набор клинических признаков, характеризующих общее состояние организма; показатели, определяющие злокачественный потенциал новообразования; режим и объем лечебных мероприятий.

Наиболее важными прогностическими факторами при раке мочевого пузыря являются глубина инвазии опухоли и ее размер, степень дифференцировки злокачественных клеток, наличие метастазов и сопутствующей карциномы in situ, а также характер местного роста (папиллярный или инфильтрирующий), мультифокальность и рецидививирующее течение заболевания. В то же время отдаленные результаты лечения пациентов с новообразованиями, составляющими одну классификационную онконозологическую группу, существенно различаются. Особенно широки колебания отдаленных результатов лечения пациентов с поверхностным раком мочевого пузыря. Поэтому в последнее время широкое распространение получили морфологические, цитоспектрофотометрические, иммуногистохимические и другие исследования, направленные на уточнение особенностей катаплазии новообразований и способствующие раннему выявлению опухолей с высоким риском прогрессии.