• Открытая аденомэктомия (простатэктомия)

          Открытая аденомэктомия более 100 лет остается наиболеерадикальным способом лечения больных ДГПЖ, однако показания к оперативному лечению в последнее время существенно изменились. Оперативное лечение больных ДГПЖ считается показанным только при осложнении этого заболевания, тогда как на начальных стадиях применяют медикаментозное лечение.

          На 3-м Международном совещании по ДГПЖ (Монте-Карло, 1995) были определены следующие абсолютные показания к оперативному лечению:  
          1.      задержка мочеиспускания (невозможность помочиться хотя бы после одной катетеризации);           2.      повторная массивная гематурия, связанная с ДГПЖ;  
          3.      почечная недостаточность, обусловленная ДГПЖ;  
          4.      камни мочевого пузыря;  
          5.      повторная инфекция мочевых путей;  
          6.      большой дивертикул мочевого пузыря.

          По резолюции Пленума Российского общества урологов (Курск, 1993) показаниями к аденомэктомии являются выраженные нарушения акта мочеиспускания, масса аденоматозных узлов более 40 г, наличие остаточной очи более 150 мл, дилатация верхних мочевых путей, компенсированная стадия ХПН. Аденомэктомия на интермиттирующей стадии ХПН возможна в случае интратригонального роста аденоматозных узлов.

          Открытая аденомэктомия также показана, если после обследования пациента установлено, что эффекта от медикаментозной терапии ожидать нельзя: увеличение средней доли предстательной железы, выраженная инфравезикальная обструкция, большое количество остаточной мочи, ранее проведенное медикаментозное лечение оказалось неэффективным.

          В зависимости от доступа к предстательной железе различают чреспузырную, позадилонную, промежностную, чрезбрюшинную, ишеоректальную, трансректальную аденомэктомию. В настоящее время чаще всего применяют чреспузырную и позадилонную открытую аденомэктомию.

          Техника открытой чреспузырной аденомэктомии подробно описана во многих руководствах по оперативной урологии. Несмотря на существование более 100 методик гемостаза при выполнении чреспузырной аденомэктомии, интраоперационное и раннее послеоперационное кровотечение остается одним из опасных осложнений этого метода лечения больных ДГПЖ. В среднем кровопотеря при чреспузырной аденомэктомии составляет у каждого второго пациента 500 мл, а у каждого третьего – 1250 мл.

          Некоторые авторы для остановки кровотечения при аденомэктомии предлагали съемные нейлоновые швы, выводимые на промежность, другие выводили съемные швы через уретру. Пытель и соавторы (1973) применили съемные гемостатические швы с прошиванием области мочепузырного треугольника между межмочеточниковой складкой и внутренним отверстием уретры с их выведением через уретру и вытяжением на 5-6 ч.

          Техника чреспузырной аденомэктомии в урологической клинике СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова.

          Нижнесрединным разрезом внебрюшинно вскрывают мочевой пузырь. Вылущивание аденоматозных узлов осуществляется тупо и, как правило, бимануально. При этом нужно стараться не травмировать хирургическую капсулу, в которой нередко имеются участки гипотрофированной ткани предстательной железы. Грубые манипуляции (неточное попадание в слой между хирургической капсулой и аденомой, разрывы хирургической капсулы, частичное ее удаление и др.) способствуют дополнительному выбросу активаторов фибринолиза в кровяное русло, что усиливает кровоточивость во время операции, а в позднем послеоперационном периоде способствует образованию склероза шейки мочевого пузыря. В. Н. Ткачук (1985) рекомендует не воздействовать на диффузно кровоточащее ложе аденомы и не препятствовать тампонами, баллон-катетерами или лигатурами его спонтанному сокращению.

          Неприменным условием успеха оперативного вмешательства является ушивание мочевого пузыря наглухо с постоянным орошением его полости антисептическими растворами. Факторами гемостаза являются нейтрализация антикоагулянтной и фибринолитической активности мочи, что достигается постоянным орошением мочевого пузыря и адекватным разведением мочи. Спонтанное сокращение ложа аденомы и инактивация  мочи способствует образованию аутофибринного покрытия раневой поверхности, которое является завершающим звеном в остановке кровотечения.

          В мочевой пузырь устанавливают две полихлорвиниловые трубки, которые связывают между собой и фиксируют лигатурой, выведенной на кожу передней брюшной стенки. Систему орошения мочевого пузыря включают уже на операционном столе.

          В послеоперационном периоде продолжают постоянное орошение полости мочевого пузыря с частотой 50-80 капель в минуту. Авторы убедились в целесообразности дренирования мочевого пузыря трубками одинакового диаметра (№ 14-15 по шкале Шарьера), что исключает их обтурацию сгустками крови и обрывками ткани. Между трубками одинакового диаметра и стенкой уретры создается пространство для оттока содержимого мочеиспускательного канала. Это сводит к минимуму возможность возникновения уретрита. Режим пациента расширяют через 1-2 суток после операции. Трубки удаляют на 6-7 сут после операции, после чего восстанавливается акт мочеиспускания.

          Средний объем операционной кровопотери на 2659 операций составил 133±17,6 мл, т. е. 2,73±0,76% ОЦК. В послеоперационном периоде – 160,7±20,1 мл или 3,28±0,41% ОЦК. Суммарная кровопотеря – 294,5±19,5 мл или 6,01±0,39% ОЦК.

          Послеоперационные осложнения наблюдают у 12,5-23% больных. Возможность развития гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде (у1/3 больных) в значительной степени зависит от иммунореактивности организма. Низкий исходный уровень иммунитета у пожилых людей, страдающих ДГПЖ, в сочетании с дополнительным супрессивным действием оперативного вмешательства и наркоза предрасполагают к активации как аутофлоры, так и патогенных микроорганизмов, что является пусковым моментом в развитии послеоперационно гнойно-воспалительных осложнений.

          Некоторые авторы и в настоящее время выполняют не чреспузырную, а внепузырную позадилонную аденомэктомию. Недостатком этого метода является большая глубина операционного поля, возможность образования гнойников в малом тазе, остеомиелит лобковых костей, тазового тромбофлебита и стриктуры уретры.

          Промежностная аденомэктомия в настоящее время почти не применяется.

• Трансуретральная резекция

          В настоящее время ТУР получила широкое распространение во всех странах. Этот метод получил название "золотого стандарта" в лечении ДГПЖ.

          ...