ПСИХИАТРИЯ

             ЧАСТНАЯ ПСИХИАТРИЯ
             ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ ЛУЧЕВОЙ БОЛЕЗНИ

                КЛИНИКА

В настоящее время выяснена многообразная симптоматика и определены клинические характеристики нервно-психического расстройства при лучевой болезни.
                Лучевая болезнь � общее заболевание, возникающее в результате поражающего воздействия на организм ионизирующего излучения. Различают острую и хроническую лучевую болезнь.
                Острая лучевая болезнь возникает вследствие относительно кратковременного (от нескольких минут до 3 суток) воздействия ионизирующего излучения в дозе, превышающей 1 Гр (Гр � грэй � единица поглощения дозы излучения в СИ. Названа в честь английского ученого Л. Грэя (1905-1965); 1 Гр = 1 Дж/кг = 10⁴ эрг/г = 100 рад. Рад � внесистемная единица поглощенной дозы ионизирующих излучений; соответствует энергии 100 эрг, поглощенной веществом массой 1 г), и по клинической картине отличается большим полиморфизмом.
                В развитии ее различают четыре периода: 1) первичная общая реакция продолжительностью до 3 дней; 2) латентный период, или кажущееся клиническое благополучие, длительностью 16-21 день; 3) выраженные клинические проявления продолжительностью в среднем до 3 месяцев; 4) период восстановления, длительность которого зависит от массивности облучения варьирует в широких пределах; иногда может затягиваться на многие годы.
                В первом периоде картина психопатологических расстройств изменяется от астенического симптомокомплекса до синдромов нарушения сознания (оглушение, делирий, аменция). По степени их выраженности можно судить о дозе облучения и, следовательно, о прогнозе и исходе заболевания.
                Начальные симптомы лучевой болезни могут проявляться в первые минуты, но чаще через полчаса-час, реже через 3-4 часа после облучения.
                При массивных облучениях в первом периоде наступает сильное возбуждение, длящееся от нескольких часов до нескольких дней; кроме того, возникает одышка, временами � потеря сознания и шокоподобное состояние.
                По данным японских ученых Х. Мацуда и К. Хаяси (1959), у пораженных при атомной бомбардировке в Японии, находившихся в радиусе 1 км от эпицентра, резко повысилась температура тела (до 41�С), начались кровавый понос, кровотечение из десен, воспаление полости рта, глотки, судороги конечностей, бред, резко упало содержание форменных элементов в крови, после чего наступила смерть. Авторы описывают так называемый �радиационный синдром� нарушенного сознания� Ведущим признаком его является выраженное апатическое состояние. Больные испытывали столь сильное чувство общей слабости, что были в состоянии лишь дышать. Одна больная даже никак не прореагировала на известие о смерти дочери.
                Характер психических расстройств, развивающихся непосредственно после облучения, зависит от дозы радиации. В первые часы у больных на фоне общей слабости, раздражительности, субдепрессии, сонливости появляются чувство дискомфорта, дисфорическое (тоскливо-злобное) настроение. В редких случаях астенодепрессивная симптоматика сменяется кратковременной эйфорией, сопровождающейся приподнятым настроением, повышенной возбудимостью, двигательной активностью, говорливостью (�рентгеновское похмелье�). Такое состояние обычно длится недолго и сменяется разбитостью, повышенной утомляемостью, апатией, снижением аппетита, сонливостью, головными болями (�рентгеновское недомогание�).
                Уже в первые минуты после облучения начинаются довольно характерные мучительные головные боли, не сравнимые с обычной головной болью. Они локализуются �где-то в центре головы�, и малейшее движение усиливает их. При этом появляются тошнота, рвота, усталость. Такое состояние может длиться от нескольких часов до многих дней, недель и даже месяцев.
                Несмотря на высокую радиорезистентность мозговой ткани, нервная система, в первую очередь кора больших полушарий, все же чутко реагирует на воздействие ионизирующей радиации: функция мозговой ткани изменяется уже при действии небольших доз облучения (гибнет мозг только под влиянием огромных доз проникающей радиации). В результате в первые часы после поражения кроме головной боли появляются общая слабость, тошнота, рвота, обморочные состояния, развивается асимметрия кожных и сухожильных рефлексов, усиливается дермографизм.
                В начальном периоде облучения ведущим является поражение нейроэндокринной системы. Они формируют клинические проявления первичной реакции организма на воздействие проникающей радиации и составляют важнейшее патогенетическое звено в развитии последующих изменений, связанных с поражением центральной нервной системы, органов кроветворения, сосудистой системы и др.
                Психические нарушения в латентном периоде (фаза относительного благополучия) обычно не выходят за рамки астенического или астенодепрессивного состояния. Иногда наблюдаются кратковременные расстройства сознания, апатия и слабость. Чаще всего облученные чувствуют себя настолько хорошо, что даже возвращаются к работе.
                На 21-38-й день после облучения наступает третий период. Ведущим признаком его является геморрагический синдром: появляются подкожные кровоизлияния, воспаляются слизистая полости рта и глотки, уменьшается количество форменных элементов крови, повышается температура. Кроме того, обостряются или вновь возникают сильные головные боли, головокружение, тошнота, рвота, гиперакузия, фотофобия, фиксационная амнезия, появляются боли в суставах, по ходу нервных стволов, в костях (указывают на возможность поражения радиоактивными элементами � радием, стронцием � костного мозга). Все эти расстройства сопровождаются развитием астении, общей подавленности, угнетенности, безразличия к окружающему. По мере утяжеления соматического состояния наступают более грубые нарушения психической деятельности с явлениями оглушенности и аментивной или делириозной спутанности сознания.
                Изменения центральной нервной системы возникают в результате не только непосредственного действия ионизирующего излучения на структурные элементы нервной клетки, но и раздражения экстеро- и интерорецепторов. При этом нарушаются функциональные взаимоотношения между отделами центральной нервной системы, вследствие чего рефлекторно изменяется деятельность внутренних органов, эндокринной системы. После облучения повышается активность деятельности системы гипоталамус � гипофиз � кора надпочечников и других желез внутренней секреции. Это расценивается как реакция адаптации организма к указанному воздействию. В последующем снижается активность эндокринной системы, нарушается чувствительность тканей к действию гормонов.
                Известно, что при острой лучевой болезни психические расстройства, вызванные непосредственным воздействием ионизирующей радиации, могут осложняться массивными психогенными наслоениями. Последние, как правило, по клиническим проявлениям не выходят за рамки обычных реактивных состояний, однако, наслаиваясь на основное заболевание, могут существенно видоизменять его. В частности, при ситуациях реальной или мнимой угрозы для жизни могут развиться тяжелые депрессивные  и депресивно-ипохондрические расстройства. При этом на фоне сниженного настроения и тревоги у больных появляется склонность к бредоподобным или бредовым толкованиям болезненных ощущений. Они уверены в приближающейся смерти, просят избавить их от дальнейших бессмысленных мучений, прощаются с родными, окружающими. В отдельных случаях возможна истерическая реакция � больные чрезвычайно преувеличивают тяжесть болезненных ощущений, эмоционально возбуждены, двигательно активны, суетливы, требуют к себе повышенного внимания, угрожают или, наоборот, плачут, умоляют их спасти, принимают демонстративные позы умирающего. В таком случае медицинскому персоналу необходимо найти правильный психотерапевтический подход к пациентам, чтобы избежать трудностей при организации лечебных мероприятий.
                Таким образом, психопатологическая симптоматика острого периода лучевой болезни крайне разнообразна. В ней кроме астенических, апатических и астенодепрессивных симптомокомплексов имеют место синдромы расстройства сознания, выраженные эмоциональные нарушения, психомоторное возбуждение, амнезии. В отдельных случаях могут появляться признаки синдрома Корсакова. В случаях благоприятного течения заболевания происходит постепенное улучшение состояния больных, на 50-60-й день исчезает геморрагический синдром, начинается четвертый период � восстановительный.
                При хронической лучевой болезни нарастание патологических признаков и восстановление нарушенных функций происходит медленно, т. е. болезнь характеризуется упорным длительным течением. Отчетливая клиническая картина ее при суммарной дозе радиационного облучения 1-1,5 Гр и ниже не развивается. При суммарной же дозе свыше 4-5 Гр формируются тяжелые формы хронической лучевой болезни. Наступление хронической лучевой болезни является результатом либо острой лучевой болезни, либо воздействия повторных малых доз радиации.
                Психические нарушения при хронической лучевой болезни характеризуются развитием хронического лучевого синдрома. Иногда это состояние называют послеатомным неврозом или болезнью Хиросимы. Симптоматика его в основном сводится к различным проявлениям сложных астенических состояний. Выделяют следующие разновидности хронического лучевого синдрома: астенический, астеноневротический, астенообсессивный, астеноадинамический и астенический синдромы с эмоциональными нарушениями.
                Во время бомбардировок в 1945 г. Хиросимы и Нагасаки радиации подверглись 200 тысяч жителей. У выживших спустя 10 лет отмечались расстройства памяти, повышенная утомляемость, отсутствие интереса к окружающему. Наряду с этим имели место нарушения лейкопоэза, морфологические и функциональные изменения сосудистых капилляров. У облученных во время взрывов детей наблюдались подавленное настроение, снижение волевой активности, выраженное ухудшение памяти. Кроме того, для клинической картины хронического лучевого синдрома характерны полиморфная соматовегетативная симптоматика, эпизодически возникающие расстройства восприятия, а также тактильные иллюзии, гипногогические и гипнопомпические галлюцинации, микропсии, ощущения ползания мурашек (больные ощущают запах мертвячины, разложившегося мяса, сырости, жженой резины, гари, выхлопных газов и др.), в отдельных случаях � галлюцинации внутри тела (�запах металла в глотке�). На фоне астенического синдрома временами возникают признаки расстройства схемы собственного тела (части тела воспринимаются отдельно от туловища, в искаженном, уродливом виде, увеличенными или уменьшенными либо вовсе исчезают). У больных наблюдаются микросимптоматика органического поражения центрально нервной системы, дермографизм, повышенная потливость дистальных отделов конечностей, неустойчивость сердечно-сосудистой системы. Со стороны черепно-мозговой иннервации отмечаются сглаженность носогубных складок, отклонение языка, слабость конвергенции и др. Кроме того, выделяются атактические координационные и оптико-вестибулярные нарушения, а также снижение мышечного тонуса.
                При хронической лучевой болезни возможны нарушения экзогенно-органической природы в виде пострадиационной энцефалопатии. Клиническая симптоматика в этих случаях характеризуется амнестическими расстройствами, развивающимися на фоне стойкой длительной астении, вегетативно-сосудистыми нарушениями, транзиторными приступами катаплексии, эмоциональной неустойчивостью. Это состояние ухудшается при изменении атмосферного давления, а также при высокой температуре воздуха. Кроме того, отмечаются выраженная рассеянность, снижение памяти, эмоциональная слабость, головные боли, головокружение, затрудненное засыпание, чуткий сон, большое количество тревожных сновидений, резкое снижение либидо при пониженной потенции.
                Как уже говорилось, разнообразные формы психических расстройств при лучевой болезни могут возникать не только при непосредственном воздействии ионизирующей радиации на мозг, но и  в результате психических расстройств, а также черепно-мозговых травм, ожогов и др. Следует сказать, что даже единичные случаи психических расстройств, возникших у отдельных людей в результате радиационного облучения, могут серьезно влиять на психологическую обстановку в целом. Поэтому врач любой специальности должен уметь правильно диагностировать психические нарушения и своевременно, достаточно квалифицированно оказать медицинскую помощь пострадавшим.