КЛИНИЧЕСКОЕ  ИССЛЕДОВАНИЕ

Клинико-неврологическое исследование больного включает в себя два этапа: изучение жалоб, анамнеза жизни и болезни (расспрос больного) и неврологического статуса (объективное исследование).
            Изучение жалоб начинают с вопроса: лЧто Вас беспокоит?╗ Вопросы типа: лЧто у Вас болит?╗, - менее удачны, так как болезнь не всегда выражается только болями.
            Расспрос больного нельзя проводить поспешно. Очень важно внимательно, вдумчиво и сочувственно выслушать изложение больным своих неприятных ощущений, по возможности не перебивая его. Обращаться к больному надо по имени и отчеству, не допуская таких изживших себя словесных трафаретов как лбольной╗. Необходимо углубленное изучение именно ощущений больного, а не формулировки диагнозов, к которым часто прибегают больные (лУ меня радикулит╗, лМеня беспокоит остеохондроз╗ и т. д.).
            Форма беседы и метод изучения жалоб должны избираться врачом применительно к особенностям личности больного. При расспросе следует попросить больного конкретно и не спеша перечислить все жалобы, а среди них выделить главные расстройства, наиболее беспокоящие и нарушающие работоспособность.
            После того как перечислены все жалобы и из них выделены главные, необходимо детализировать каждую жалобу в отдельности. Уточнение характера, интенсивности и локализации того или иного расстройства имеет большое значение в дифференциальной диагностике.
            Углубленный анализ одной жалобы (боль) позволяет предположительно провести дифференциальную диагностику, основываясь на расспросе больного. Помогает уточнение характерных особенностей боли (лпульсирующая╗, лраспирающая╗, лжгучая╗ и т. д.), ее локализации, учета возраста, в котором она впервые появилась, ее длительности и упорства, условий, в которых возникает боль (лежа, после физической нагрузки, при изменении положения тела, перемене погоды и т. д.), а также учете тех симптомов, которыми сопровождается боль. Например, боль при компрессионных синдромах почти всегда сопровождается парестезией. При характеристике и анализе болевых ощущений выделяют 4 степени боли по ее интенсивности: 1) незначительную, исчезающую при покое; 2) умеренную боль в покое, но нарастающую при движении; 3) постоянную боль с периодическим усилением и сенестопатическим оттенком; 4) резкую постоянную боль с вынужденным положением больного, требующую срочного применения анальгетиков.
            Уточняется локализация боли (локальная, ланцинирующая по дерматому Ц корешковая, диффузная Ц в зоне склеротома), ее распространение (иррадиация) на дистальные или проксимальные отделы конечностей. По возможности устанавливается связь с поражением различных тканей Ц связок, суставов, мышц, корешков, нервов.
            Выявляют наличие вынужденного положения больного и позы, при которой возникает и усиливается боль; при сгибании или разгибании, наклоне влево или вправо, кашле или чихании. Усиление боли в покое обычно вязано с ухудшением венозного кровоснабжения вокруг дегенерированного диска.
            Характер боли также требует уточнения. Корешковые боли Ц описываются как колющие, простреливающие, обычно в определенной автономной зоне. Они усиливаются при наклоне туловища, физическом напряжении (лнатуживании╗). В острых стадиях заболевания, тепловые процедуры могут усиливать боль, что связано с гиперемией и отеком корешка. Уменьшение боли при тепловых процедурах и движениях объясняют за счет улучшения кровоснабжения в корешке, нерве.
            Боли с компонентом жжения обозначаются как симпаталгические. Чаще всего они обусловлены раздражением синувертебрального нерва (нерв Люшка) или других вегетативных образований (паравертбральной симпатической цепочки и вегетативных волокон сплетений или нерва).
            Глубокие, ноющие боли возникают спонтанно в зоне дегенерации или нейроостеофиброза и усиливаются при перемене погоды, вибрации, механических воздействиях.
            Тупая разлитая боль и ощущение быстрой утомляемости спины возникают при перенапряжении мышечно-связочного аппарата позвоночника вследствие перегрузок из-за нестабильности позвоночного двигательного сегмента.
            Выяснение анамнеза (трудовой, бытовой, спортивный анамнез) преследует цель выяснения факторов, способствующих заболеванию или провоцирующих его. К ним, в частности, относится статико-динамические и дискоординаторные нагрузки, которые нередко приводят к микротравматизации фиброзных тканей позвоночника, их разрывам и позже к остеофиброзу.
            Объективное исследование. В практической работе применяется несколько вариантов методик вертеброневрологического исследования, различающихся той или иной последовательностью диагностических приемов, а также большим или меньшим объемом. Тем не менее, плановому и детальному исследованию обнаженного больного, как это принято в вертеброневрологии, предшествует наблюдение за поведением, ходьбой, осанкой, движениями, позами пациента, как только он появляется в кабинете врача или лежит в постели. Это наблюдение нередко позволяет увидеть типичные щадящие или анталгические позы:
            з        Больной прижимается всей спиной к стулу, или наоборот, садится на переднюю часть сидения, прижимаясь к стулу лишь грудным отделом торса (кифозирование);
            з        Лежит на здоровом боку с полусогнутой ногой;
            з        Лежит с подложенной под живот подушкой (синдром лподкладной подушки╗);
            з        Находится в коленно-локтевом положении;
            з        Стоит с полусогнутой больной ногой;
            з        Сидит на краю стула на здоровой ягодице с отставленной больной ногой и выпрямленным туловищем в здоровую сторону;
            з        Синдром лтреноги╗, когда больной сидит в постели с согнутой ногой и упором рук позади таза;
            з        Из положения сидя на полу больной поднимается, становясь на четвереньки, затем на колени, наконец, взбираясь ладонями по бедрам (прием Минора);
            з        Больной развязывая шнурки, сгибает ногу или становится на колено (синдром шнурков);
            з        Поднимая предмет с пола, приседает на корточки или наклоняет туловище вперед, сгибая при этом пораженную ногу.
            При ходьбе больной щадит пораженную ногу. При этом он сгибает ногу в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах, прихрамывает, идет мелкими шагами, сгибает туловище и фиксирует его руками, наклоняет туловище вперед и в здоровую сторону, используя палку, костыли.
            Плановый осмотр больного проводится при его положении с расслабленной мускулатурой туловища и конечностей. При этом оценивается симметричность участков тела здоровой и больной стороны как в покое, так и при движениях. Определяют рост, вес, общую конституцию, наличие изменений на коже, дизрафические черты, положение шеи и поясницы, форму и строение позвоночного столба, тип осанки, рельеф мышц, позу, объем движений в различных отделах позвоночника и в суставах.
            Выделяют несколько типов осанки: нормальная осанка; плоская спина; круглая спина; сутулая спина.
            Оценивают форму и длину шеи, симметричность стояния плечевого пояса и их взаиморасположение. Определяют высоту ягодичной складки и вид межягодичной линии, симметричность расположения большой ягодичной мышцы, ромб Михаэлиса (соединяется линиями верхний конец анальной складки, ямки выше задних частей подвздошных костей и остистые отростки позвонков), трофику мышц. Особое внимание обращают на симметричность треугольников, образующихся между руками, бедрами и талией. В норме в положении стоя видны симметричные боковые линии талии и их глубина.
            Определение уровня поражения позвоночника проводится по ориентирам, которыми являются костные выступы. Это сосцевидный отросток, угол нижней челюсти, лопатка, седалищный бугор, крестцово-подвздошное сочленение, крылья подвздошной кости, большой вертел бедра.
            Для отсчета позвонков по задней поверхности шеи и туловища ориентиром служит наиболее выступающий остистый отросток С₇. Сустав между атлантом и аксисом располагается медиальнее грудино-ключично-сосцевидной мышцы на линии, соединяющей верхушку сосцевидного отростка с остистым отростком С₂ и Т₇ Ц соответствует уровню угла лопатки, L₄ Ц линии гребней подвздошных костей; S₁ Ц позвонок на уровне задне-нижних остей подвздошных костей.
            По боковой поверхности поперечный отросток С₂ позвонка находится ниже верхушки сосцевидного отростка на 1,5 см, а нижний край Ц на линии угла нижней челюсти; поперечный отросток С₆ позвонка Ц на уровне перстневидного хряща (у детей чуть выше, у стариков ниже); Т₂ позвонок соответствует уровню эпистернальной ямки; L₂  позвонок Ц нижней точке десятого ребра.
            При исследовании больного необходимо помнить и учитывать физиологические искривления позвоночника: для шейного и поясничного отделов Ц физиологический лордоз, грудного и крестцового Ц физиологический кифоз.
            Вершина физиологического шейного лордоза соответствует уровню С₅-С₆ позвонков, грудного кифоза Ц Т₆-Т₇, поясничного лордоза Ц L₄ позвонка. Крестец обычно находится под углом 30░ по отношению к фронтальной оси тела. В норме поясничный лордоз равен 18 мм. Кифоз при максимальном наклоне вперед стоя равен 13 мм, лордоз при максимальном прогибании назад Ц 28-30 мм. Общий объем движений в поясничной области в сагиттальной плоскости в среднем составляет 42 мм. Выделяют 3 степени выраженности лордоза: I ст, - до 15░, II ст. Ц до 30░, III ст.- более 30░ (угол лордоза измеряется линейкой).
            Определение конфигурации поясничного отдела позвоночника можно проводить и на рентгенограмме в боковой проекции по Фергюсону. Опускают перпендикуляр с середины нижней замыкающей пластинки III поясничного позвонка. При нормальном лордозе эта линия проходит через верхне-передний угол крестца. При декомпенсированной миофиксации у больных с гиперлордозом она отклоняется на 10-15░ и оказывается впереди крестца, а при кифозировании Ц кзади от переднего края крестца.
            Уплощение поясничного лордоза (синдром лплоской спины╗, лдоски╗, лструны╗) проявляется чаще слаженностью или отсутствием лордоза, но иногда доходит до степени поясничного кифоза. Это приспособительная реакция обеспечивает уменьшение объема заднего грыжевого выпячивания диска и ведет к уменьшению давления на корешок. Усиление же поясничного лордоза нередко указывает на наличие спондилолистеза. Гиперлордоз поясничного отдела отмечается при срединных грыжах L₅.
            Определение выраженности кифоза, лордоза, а также степени подвижности позвоночника вперед, назад проводят с помощью транспортира со стрелкой и при помощи курвиметроугломера. Курвиметр представлен двумя опорными ножками с расстоянием 20 см (это среднее расстояние от XII грудного до I крестцового позвонка) и подвижной линейкой с миллиметровыми делениями между ножками. Конец одной ножки курвиметра ставится на уровне I крестцового позвонка, а конец другой Ц ориентировочно на уровне остистого отростка XII грудного. Больной стоит по стойке лсмирно╗. Конец масштабной линейки сдвигается вперед до соприкосновения с кожей в зоне проекции остистого отростка и определяется степень выраженности лордоза в миллиметрах. Сдвиг линейки по отношению к нулевой линии в миллиметрах в противоположном направлении позволяет фиксировать кифоз.

             Исследования рефлекторной сферы

          Сначала исследуют пястно-лучевой, затем локтевые сгибательные и разгибательные рефлексы. При расслабленных мышцах наносится короткий, отрывистый удар по сухожилию или надкостнице.
          Локтевой сгибательный  рефлекс вызывается ударом по сухожилию двуглавой мышцы, вначале одной, а затем другой руки больного. Сгибательно-локтевой и лопаточно-плечевой (Бехтерева) рефлексы изменяются при патологии корешков С₅-С₆.
          Локтевой разгибательный рефлекс определяется ударом молоточка по сухожилию трехглавой мышцы. При этом предплечье и кисть должны свисать свободно при полном расслаблении мышц. Локтевой разгибательный рефлекс изменяется при патологии корешков С₇-С₈.
          Пястно-лучевой рефлекс вызывается ударом молоточка по лучевой кости у шиловидного отростка. При этом происходит сгибание руки в локтевом суставе, легкая пронация и сгибание пальцев. Данный рефлекс изменяется при поражении корешков С₅-С₈.
          Брюшные рефлексы вызываются при направлении штриха от периферии живота к средней линии.
          Верхний брюшной рефлекс вызывается штрихом параллельно нижнему краю реберных дуг и соответствует сегментам Д₇-Д₈, средний Ц штрихом по горизонтальной линии на уровне пупка и соответствует сегментам Д₉-Д₁₀ и нижний Ц вызывается штрихом параллельно паховым складкам и соответствует сегментам Д₁₁-Д₁₂.
          Кремастерный рефлекс вызывается штриховым раздражением кожи внутренней поверхности бедра и соответствует сегментам S₁-S₂.
          Коленный рефлекс исследуется при ударе молоточком по связке надколенника, лучше в положении лежа или сидя. Он снижается при поражении корешков L₂-L₄.
          Ахиллов рефлекс исследуется при ударе молоточком по ахиллову сухожилию. Снижается или исчезает при поражении корешка S₁.
          В завершение синтезируют данные, полученные при расспросе больного и объективном исследовании, проводят синдромологическую диагностику, дифференциальный диагноз и планируют для уточнения клинического диагноза необходимые дополнительные рентгенологические, электрофизиологический и другие исследования.

               ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ ТУННЕЛЬНЫХ НЕВРОПАТИЙ