Для клинической картины заболевания наиболее характерны симптомы нарушения акта мочеиспускания (симптомы инфравезикальной обструкции).

          Многие клиницисты разделяли клиническое течение ДГПЖ на три стадии. На I стадии заболевания (стадии компенсации) у больных имеют место расстройства акта мочеиспускания при полном опорожнении мочевого пузыря, больные отмечают вялую струю, появление императивных позывов, особенно по ночам, несколько затрудненное мочеиспускание, но патологических изменений со стороны почек и верхних мочевых путей в этой стадии заболевания нет. Вторая стадия заболевания (стадия субкомпенсации) характеризуется значительным нарушением функции мочевого пузыря и появлением остаточной мочи. Струя становится истонченной и очень вялой, больной после акта мочеиспускания испытывает чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, так как после акта мочеиспускания часть мочи остается в мочевом пузыре, количество остаточной мочи достигает 100-200 мл и более. На II стадии заболевания может быть острая задержка мочеиспускания, нарушение оттока мочи из верхних мочевых путей, нарушается функция почек. В III стадии болезни (стадии декомпенсации) развивается полная атония мочевого пузыря, возникает парадоксальная ишурия и расширение верхних мочевых путей, прогрессирует нарушение функции почек.

          На симптоматику и клиническое течение ДГПЖ влияют многочисленные осложнения заболевания:

• Острая задержка мочеиспускания, которая чаще бывает на II стадии болезни, но может наступить и на I стадии;

• Гематурия;

• Камни мочевого пузыря;

• Пиелонефрит;

• Цистит;

• Уретрит;

• Простатит;

• Орхоэпидидимит;

• Хроническая почечная недостаточность.

   В клиническом течении ДГПЖ надо различать три группы симптомов:

• Симптомы, связанные с патологическими изменениями в нижних мочевых путях;

• Симптомы, обусловленные вторичными изменениями в почках и верхних мочевыводящих путях;

• Симптомы, обусловленные осложнениями заболеваний.

          Первая группа симптомов наблюдается наиболее часто и является основным фактором, определяющим клинические проявления болезни. Они взаимосвязаны как со сдавлением уретры гиперплазированной тканью предстательной железы, т. е. уретральной (инфравезикальной) обструкцией, так и с состоянием детрузора и гиперактивностью α-1-адренорецепторов шейки мочевого пузыря, простатического отдела уретры и предстательной железы. Именно эти симптомы чаще всего заставляют пациента обратиться к врачу. При этом следует помнить, что полного параллелизма между размерами (объемом, массой) предстательной железы и выраженностью симптомов первой группы у больных ДГПЖ нет.

          В последнее время почти все авторы первую группу признаков ДГПЖ разделяют на обструктивные симптомы, связанные с механическим сдавлением шейки мочевого пузыря и уретры увеличенной предстательной железой и затруднением оттока мочи из мочевого пузыря, и ирритативные симптомы, обусловленные изменениями функции детрузора, сфинктера мочевого пузыря и гиперактивностью α-1-адренорецепторов шейки мочевого пузыря, простатического отдела уретры и шейки мочевого пузыря.

          К симптомам обтурации (обструктивным симптомам) относят затрудненное мочеиспускание, вялую струю, увеличение времени мочеиспускания, необходимость напрягать брюшную стенку при мочеиспускании, подтекание мочи по каплям после акта мочеиспускания, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, парадоксальную ишурию. Обструктивные симптомы проявляются в момент опорожнения мочевого пузыря и могут свидетельствовать не только о наличии инфравезикальной обструкции, но и о снижении сократительной способности детрузора.

          Ирритативные симптомы (ночная поллакиурия, учащенное мочеиспускание малыми порциями, болезненное мочеиспускание, повелительные позывы к мочеиспусканию, неудержание мочи при позывах на мочеиспускание) проявляются вне акта мочеиспускания на этапе накопления мочи в мочевом пузыре.

          В 1977 г. S Boyarsky и соавторы предложили систему подсчета индекса симптомов ДГПЖ в баллах, которая в последние годы применяется редко: 

          В настоящее время во всех странах мира применяется Международная система суммарной оценки симптомов и качества жизни больных при заболеваниях предстательной железы (I-PSS), рекомендованная Первым международным консультативным комитетом по ДГПЖ, проходившим в 1991 г в Париже под эгидой ВОЗ.

          Международная система суммарной оценки симптомов и качества жизни больных при заболеваниях предстательной железы (I-PSS) представляет собой анкету из 7 вопросов, касающихся степени выраженности симптомов нарушенного мочеиспускания, и один вопрос, оценивающий качество жизни. Ответ на каждый вопрос оценивается от 0 до 5 баллов, а ответ на вопрос о качестве жизни (QOL) � от 0 до 6 баллов. Суммарное количество баллов может варьировать от 0 до 35, при этом количество баллов от 0 до 7 свидетельствует о легкой симптоматике, от 8 до 19 � умеренной симптоматике и от 20 до 35 � о тяжелой симптоматике заболевания.

          Международная система суммарной оценки заболеваний  простаты в баллах (I-PSS): 

Индекс качества жизни L=

          Клинические симптомы у больных ДГПЖ влияют на качество их жизни (QOL) Международный согласительный комитет рекомендует использовать только один вопрос: �Как бы Вы отнеслись к тому, что Вам пришлось бы мириться с имеющимися у Вас проблемами до конца жизни?�, ответ на который может варьировать от �прекрасно� до �очень плохо� и оценивается от 0 до 6 баллов. Конечно, качество своей жизни пациент должен оценивать не только по степени выраженности нарушенного у него мочеиспускания, но и на основании общего статуса, половой функции, выраженности сопутствующих заболеваний и даже национальных особенностей.

          Таким образом, симптоматику заболевания у больных ДГПЖ на основании Международной шкалы можно математически выразить следующим образом: I-PSS = (0-35); QOL = (0-6). Полагают, что по мере накопления клинического опыта и углубления наших знаний по патогенезу ДГПЖ рекомендации об оценке симптоматики заболевания в баллах будут пересматриваться. Кроме того, следует помнить, что индекс симптомов, определяемый по Международной шкале, представляет собой  лишь математическую модель оценки жалоб больного и далеко не всегда отражает степень патологического процесса. Поэтому окончательная тактика лечения больных ДГПЖ должна определяться с учетом комплексного обследования, включающего объективную оценку акта мочеиспускания на основании урофлоуметрии (Q _max), определения количества остаточной мочи (R) и объема предстательной железы (V), изучения морфофункционального состояния почек и верхних мочевых путей, а также оценки общего состояния пациента.

          При диагностике ДГПЖ необходимо:

�        Выявить заболевание, определить его стадию и наличие сопутствующих заболеваний;

�        Провести дифференциальную диагностику ДГПЖ с другими заболеваниями предстательной железы и состояниями, проявляющимися симптоматикой расстройства мочеиспускания;

�        Выбрать оптимальный метод  лечения.

          Сбор анамнеза и количественное изучение жалоб больного с использованием международной шкалы I-PSS является обязательным методом исследования больного с наличием у него ДГПЖ. У всех больных выполняют пальцевое ректальное исследование предстательной железы и семенных пузырьков, анализ мочи, определяют функцию почек и уровень специфического простатического антигена.

          В настоящее время все авторы считают принципиально важным разделение симптомов ДГПЖ на обструктивные и ирритативные, что позволяет обоснованно выбрать тот или иной метод лечения.

          Урофлоуметрия позволяет объективно оценить степень инфравезиальной обструкции. При инфравезикальной обструкции, обусловленной ДГПЖ, снижается максимальная и средняя скорость потока мочи и увеличивается продолжительность акта мочеиспускания. Наиболее часто для оценки урофлоуметрической кривой используют показатель максимальной скорости потока мочи (Q_max). Значения Q_max, превышающие 15 мл/с, считаются нормальными, при Q_max от 10 до 15 мл/с � легкая степень, при Q_max, от 5 до 10 мл/с � средняя степень, а при Q_max менее 5 мл/с � тяжелая степень нарушения мочеиспускания. Однако следует помнить, что на показатели урофлоуметрии, кроме инфравезикальной обструкции, влияют и другие факторы: вместимость мочевого пузыря, психическое состояние пациента, условия проведения исследования. Некоторые авторы рекомендуют расширенные уродинамические исследования, например, показатель �давление-скорость� (R/F). Этот метод исследования является высокоспецифичным, так как его результаты объективно отражают функцию нижних мочевых путей как в фазе наполнения мочевого пузыря, так и фазе опорожнения.

          Для оценки морфофункционального состояния почек и верхних мочевых путей обычно выполняют экскреторную урографию. На нисходящей цистограмме можно определить дефект наполнения по нижнему контуру мочевого пузыря. Характерным является симптом �рыболовных крючков�.

          Определение количества остаточной мочи (R, мл) имеет важное значение для установления стадии ДГПЖ и определения показаний к медикаментозному или оперативному лечению. Несмотря на то, что клиническое значение количества остаточной мочи у больных ДГПЖ остается спорным, его определяют обязательно, при этом предпочтение отдают ультразвуковому методу исследования, реже � радиоизотопной урофлоуметрии. При ультразвуковом методе исследования, наряду с определением количества остаточной мочи, можно получить информацию о размерах (V, см²), конфигурации и эхоструктуре предстательной железы.

          Следует также отметить, что особенности симптоматики ДГПЖ зависят от наличия трех факторов: признаков и степени выраженности инфравезикальной обструкции; увеличения предстательной железы вследствие гиперплазии и симптомов нарушения функции нижних мочевых путей (ирритативная симптоматика).

          Согласно рекомендациям 4-го Международного совещания по ДГПЖ (Париж, 1997), для определения метода лечения больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы был предложен оптимальный диагностический алгоритм:

• Обязательные методы исследования;

• Рекомендуемые методы исследования;

• Факультативные методы исследования;

• Нерекомендуемые методы исследования.

          Обязательные методы исследования для первоночальной оценки состояния пациента включают сбор адекватного анамнеза, количественную оценку симптомов заболевания в баллах по шкале I-PSS и оценку качества жизни QOL, физикальное обследование, пальцевое ректальное исследование предстательной железы и семенных пузырьков, общий анализ мочи.

          К рекомендуемым методам исследования, которые имеют доказанную ценность при обследовании большинства больных ДГПЖ (поэтому использование их весьма желательно, относят оценку состояния функции почек, анализ сывороткикрови на простатический специфический антиген), урофлоуметрию с определением максимальной скорости потока мочи и ультразвуковое определение количества остаточной мочи.

          Факультативные методы исследования включают выполнение исследования �давление-поток� для точного установления обструкции, визуализацию верхних мочевых путей с использованием ультразвука и экскреторной урографии, визуализацию предстательной железы (трансабдоминальная или трансректальная ультрасонография). Комитет не рекомендует проводить трансабдоминальные или трансректальные ультразвуковые исследования в качестве рутинного метода оценки размеров, объема или формы предстательной железы, а использовать эти исследования лишь для оценки эффективности таких методов лечения, как гормонотерапия, термотерапия, трансуретральная резекция простаты.

          К методам, не рекомендуемым для первичного обследования больных ДГПЖ, относят ретроградную уретрографию, профилометрию уретры, микционную цистоуретрографию, электромиографию сфинктера уретры, полицистометрографию, так как они не дают полезной информации при оценке состояния большинства пациентов.

          Дифференциальная диагностика ДГПЖ должна проводиться с рядом других заболеваний, имеющих сходную клиническую симптоматику: стриктурами уретры, склерозом предстательной железы, раком предстательной железы, циститом, раком мочевого пузыря, камнями мочевого пузыря, нестабильностью детрузора.